Lékařská dokumentace. Plnění a skladování

Lékařské zařízení jsouveřejných nemocnic a polyklinik, kanceláří ve školách a mateřských školách, soukromých klinikách, mateřských nemocnicích, dispenzarech. Každá instituce je povinna vést záznamy o průzkumech, lékařských opatřeních, sanitárních a preventivních opatřeních. Lékařské záznamy dále obsahují účetní a výkazové formuláře. Jednotné dokumenty stanoví Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. Pokud určitá zdravotnická zařízení vyžaduje vlastní lékařskou dokumentaci, potvrdí ji hlavní lékař.

Ve sjednocených formách formulářekonkrétní dokument, formát, podmínky ukládání. Vyplněné formuláře pro podávání zpráv by měly být správné, spolehlivé, včasné, s maximální úplností. Standardizované provedení primární dokumentace na papíře usnadňuje její další zpracování v elektronické podobě, účetnictví a analýzu. To je naopak významné pro plánování činností, analýzu práce zaměstnanců, posouzení pracovní zátěže zdravotnických zařízení, efektivnost jejich činností a poskytování statistických údajů regulačním orgánům.

Dokumentace je uložena vPodle zákona o lékařském utajení. Informace obsažené v tomto dokumentu nesmějí být zpřístupněny třetím stranám stejným způsobem, jakým není dovoleno tyto dokumenty předávat nikomu. Samozřejmě, v mnoha případech jsou možné výjimky:

1. Na vyžádání mohou být pacientovi poskytnuty kopie požadovaných formulářů, nikoli však originály.
2. Se souhlasem osoby mohou být data z jejích dokumentů převedena pro publikace, výzkum, školení.
3. Pokud se občan nemůže rozhodnout z důvodu svého zdravotního stavu, je bez jeho souhlasu umožněno poskytovat informace pouze za účelem jeho léčby.
4. Předávání informací třetím osobám je také možné v případech, kdy hrozí nebezpečí masového šíření infekčních onemocnění nebo otrav.
5. Souhlas malého pacienta s předáním informací rodičům nebo opatrovníkům k další léčbě se nevyžaduje.
6. Během pokusu lze lékařské záznamy předávat na žádost příslušných orgánů.

Podmíněně může být veškerá lékařská dokumentace rozdělena do několika typů:

1. Dokumenty popisující stavpacienta, diagnózy, lékařských jmenování během pozorovacího období v jedné z lékařských zařízení. Mezi příklady patří "Ambulantní nebo hospitalizační karta", "Historie narození", "Individuální karta těhotné ženy".
2. Dokumenty poskytující komunikaci mezi různýmilékařské instituce zpravidla obsahují informace o současném stavu pacienta a potřebě přijmout určitá opatření (například "Výpis z lékařské karty").
3. Dokumenty odrážející přímo práci zdravotnického personálu ("Journal of Procedural Accounting", "Journal of Medical Records").

Je také možné rozdělit všechny dokumenty podleod institucí a odborníků, kteří je používají. Patří sem například dokumentace řečového terapeuta, gynekologa, forenzní medicíny, ambulance a tak dále.