Sairauskertomus. Täyttö ja varastointi

Lääketieteellisiin palveluihin kuuluuValtion sairaalat ja klinikat, luokkahuoneet kouluissa ja lastentarhoissa, yksityiset klinikat, äitiysklinikat, sairaalahoitolat. Jokaisella laitoksella on velvollisuus pitää kirjaa tutkimuksista, lääketieteellisistä toimenpiteistä, terveys-hygieenisistä ja ehkäisevistä toimenpiteistä. Lisäksi lääketieteellinen dokumentointi sisältää kirjanpito- ja raportointilomakkeet. Yhtenäiset asiakirjat vahvistaa Venäjän federaation terveysministeriö. Jos jokin tietty lääketieteellinen laitos vaatii omaa lääketieteellistä dokumentaatiota, sen hyväksyy päälääkäri.

Yhtenäiset lomakkeet osoittavat lomakkeenerityinen asiakirja, muoto, sen varastointiehdot. Raportointilomakkeet on täytettävä oikein, luotettavasti ja oikea-aikaisesti mahdollisimman täydellisinä. Ensisijaisen dokumentoinnin standardisoitu paperityö helpottaa sen jatkojalostusta sähköisessä muodossa, kirjanpitoa ja analysointia. Tämä puolestaan ​​on tärkeää toiminnan suunnittelulle, henkilöstön työn analysoinnille, lääketieteellisten laitosten työn määrän arvioinnille, toiminnan tehokkuudelle ja tilastotietojen toimittamiselle sääntelyviranomaisille.

Dokumentaatio tallennetaanlääketieteellistä salassapitovelvollisuutta koskevan lain noudattaminen. Sen sisältämiä tietoja ei saa paljastaa kolmansille osapuolille, samoin kuin tällaisten asiakirjojen siirtämistä ei sallita kenellekään. Tietenkin joissakin tapauksissa poikkeukset ovat mahdollisia:

1. Tarvittavien lomakkeiden kopiot voidaan toimittaa potilaalle pyynnöstä, mutta ei alkuperäisiä.
2. Henkilön suostumuksella tietoja hänen asiakirjoistaan ​​voidaan siirtää julkaisuihin, tutkimukseen ja koulutukseen.
3. Jos kansalainen ei voi tehdä päätöstä terveydentilansa takia, hänen on annettava tietoja ilman hänen suostumustaan ​​vain hoitoaan varten.
4. Tietojen siirtäminen kolmansille osapuolille on mahdollista myös tapauksissa, joissa on olemassa tartuntatautien massamittaisen leviämisen tai myrkytyksen vaara.
5. Alaikäisen potilaan lupaa ei tarvitse siirtää vanhemmilleen tai huoltajilleen jatkohoitoa varten.
6. Lääketieteelliset asiakirjat voidaan oikeudenkäynnin aikana luovuttaa asianomaisten viranomaisten pyynnöstä.

Perinteisesti kaikki lääketieteelliset asiakirjat voidaan jakaa useaan tyyppiin:

1. Tilaa kuvaavat asiakirjatpotilas, diagnoosi, lääkemääräykset tarkkailujakson aikana yhdessä hoitolaitoksissa. Esimerkkejä ovat "Avohoito- tai sairaalakortit", "Syntymähistoria", "Yksittäisen raskaana olevan naisen kortti".
2. Asiakirjat, jotka tarjoavat linkkejä eri välillälääketieteelliset laitokset Pääsääntöisesti heillä on tietoa potilaan nykytilasta ja tarpeesta toteuttaa tiettyjä toimenpiteitä (esimerkiksi "Ote sairauslomakkeesta").
3. Asiakirjat, jotka heijastavat suoraan hoitohenkilökunnan työtä ("Journal of Procedures", "Journal of Drugs").

On myös mahdollista jakaa kaikki asiakirjat riippuenlaitoksilta ja niitä käyttäviltä ammattilaisilta. Tähän sisältyy esimerkiksi logopedin, gynekologin, rikosteknisten laitosten, ambulanssiasemien ja muiden asiakirjat.