La struttura della storia medica per terapia - fetomolti anni di sforzi di specialisti di diversi paesi. Questo documento medico contiene molte sezioni. Inoltre, ora esiste una storia medica universale per la terapia. Bronchite, malattia coronarica, gastrite: oggi i pazienti con tutti questi disturbi hanno una storia dello stesso formato. Ciò facilita notevolmente il lavoro dei medici e riduce i costi di acquisto dei materiali di consumo.
"Fronte
Dati del paziente comecognome, nome e patronimico. Inoltre, qui vengono inserite anche le informazioni sul reparto in cui è stato ricoverato, nonché la data del ricovero della persona in ospedale e della dimissione.
Anche in molti ospedali sul lato anterioreindicare come il paziente è entrato (applicato autonomamente o è stato consegnato da un'ambulanza) e se la diagnosi dell'organizzazione di invio (policlinico, squadra di ambulanze) coincide con quella finale.
Parte del passaporto
La struttura di ogni caso clinico per terapiainclude questa sezione. Informazioni più dettagliate sul paziente sono registrate qui. I dati del suo passaporto sono inseriti qui, inclusi "nome completo", numero personale, registrazione e indirizzo di residenza reale, numero di telefono di uno dei suoi parenti stretti. Inoltre, qui viene indicato anche il nome dell'organizzazione di invio.
Reclami dei pazienti
Quei sintomi soggettivi sono indicati qui,che vengono espressi dalla persona stessa al momento del ricovero in ospedale. Spesso questo articolo non è molto informativo. Tuttavia, accade anche che sia più utile di altri. Quindi è consuetudine prestarvi particolare attenzione.
Storia della malattia attuale
Qui è necessario inserire le informazioni su come una personasi è ammalato, il che ha contribuito a questo. In molti casi, è possibile stabilire la diagnosi corretta già sulla base di questo punto in combinazione con quello precedente. Allo stesso tempo, non dovresti limitarti a queste due sezioni.
Storia di vita
Qui è necessario descrivere brevemente le condizioni in cui ha avuto luogo lo sviluppo umano. Anche le informazioni sulle attuali condizioni di vita del paziente possono essere molto utili.
Questo articolo è uno dei più importanti eampio. Questo descrive come è stato esaminato il paziente. Inoltre, dovrebbe essere effettuato uno studio di tutti i sistemi di organi umani (se possibile, ovviamente). Sfortunatamente, molti specialisti (spesso anche esperti) non prestano la dovuta attenzione all'esame generale, concentrandosi solo sul problema di cui si lamenta il paziente stesso. Questo approccio non è sempre corretto, perché spesso una persona ha malattie concomitanti che non hanno ancora una gravità significativa, ma possono progredire in assenza di trattamento.
Dati di laboratorio
Per fare una diagnosi corretta, questo articolola storia medica è di particolare importanza. Il fatto è che il fatto della presenza di molti disturbi può essere stabilito solo sulla base dei dati di laboratorio.
Giustificazione della diagnosi
È stabilito sulla base di reclami, anamnesi, dati di laboratorio e un esame generale. Cioè, solo dopo che il paziente è stato accuratamente esaminato.
trattamento
Qui vengono firmate quelle attività che, secondo il medico, elimineranno il disturbo esistente.
Diari
Questo paragrafo indica brevemente i dati degli esami periodici del paziente, indicando le sue condizioni e le dinamiche osservate durante il trattamento.
Epicrisis prescritta
Qualsiasi anamnesi medica pronta per la terapia includein sé una tale sezione. L'epicrisi di dimissione è scritta in modo che altre istituzioni mediche, quando le visitano da un paziente, sappiano che una persona ha sofferto di una particolare malattia. Questa sezione è un riassunto dell'intera storia medica della terapia. Dovrebbero esserci anche informazioni dettagliate sul paziente: nome completo, quanti anni ha, come e con quali lamentele è stato ricoverato in ospedale, quali sono le caratteristiche della sua anamnesi. Inoltre, l'epicrisi registra i dati sui risultati dei principali esami di laboratorio e sul trattamento in corso, effettua la diagnosi definitiva e indica quando e in quali condizioni il paziente è stato dimesso.
