هيكل التاريخ الطبي للمرض هو الجنينجهود طويلة الأجل من المتخصصين من مختلف البلدان. تتضمن هذه الوثيقة الطبية العديد من الأقسام. علاوة على ذلك ، يوجد في الوقت الحاضر تاريخ عالمي للمرض من أجل العلاج. التهاب القصبات ، مرض نقص تروية القلب ، التهاب المعدة - المريض مع كل هذه الأمراض يبدأ قصة بنفس الشكل اليوم. هذا يسهل إلى حد كبير عمل الأطباء ويقلل من تكلفة شراء اللوازم.
وجه "الوجه"
هنا ، بيانات المريض مثلالاسم ، الاسم الأول والعائلي. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تضمين المعلومات هنا أيضًا بخصوص الغرفة التي تم وضعها فيها ، بالإضافة إلى تاريخ الدخول إلى المستشفى ومستخلصات منه.
أيضا في العديد من المستشفيات على الجبهةتوضيح كيف تصرف المريض (حول نفسه أو تم إحضاره بواسطة سيارة إسعاف) وما إذا كان تشخيص المنظمة المرسلة (العيادات المتعددة ، فرق الإسعاف) يتزامن مع الحالة النهائية.
جزء جواز السفر
هيكل كل التاريخ الطبي عن طريق العلاجيتضمن هذا القسم. يتم تسجيل معلومات أكثر تفصيلاً عن المريض هنا. يتم إدخال بيانات جواز سفره هنا ، بما في ذلك "الاسم الكامل" ، والرقم الشخصي ، وعنوان الإقامة والإقامة الحقيقية ، والهاتف لأحد الأقرباء. بالإضافة إلى ذلك ، يشار هنا أيضًا إلى اسم المنظمة المرسلة.
شكاوى المرضى
هذه هي الأعراض الذاتية ،التي يعبر عنها الشخص نفسه عند الدخول إلى المستشفى. غالبًا ما تكون هذه الفقرة قليلة المعلومات. ومع ذلك ، فإنه يحدث أيضا أنه تبين أنها أكثر فائدة من غيرها. لذلك فمن المعتاد بالنسبة له أن يولي اهتماما خاصا.
تاريخ هذا المرض
هنا من الضروري إدخال معلومات حول كيفية شخصلقد مرضت أن هذا ساهم. في كثير من الحالات ، من الممكن تحديد التشخيص الصحيح بالفعل على أساس أحد هذا البند مع واحد سابق. في الوقت نفسه ، يجب أن لا يقتصر اثنان فقط من هذه الأقسام.
تاريخ الحياة
هنا من الضروري أن نصف بإيجاز الظروف التي حدثت بها التنمية البشرية. قد تكون المعلومات حول الظروف المعيشية الحالية للمريض مفيدة جدًا أيضًا.
هذا البند هو واحد من أهم وواسعة النطاق. هذا يصف كيف تم فحص المريض. ومن الضروري دراسة جميع أنظمة الأعضاء البشرية (إن أمكن ، بالطبع). لسوء الحظ ، لا يعير العديد من المتخصصين (حتى من ذوي الخبرة) اهتمامًا كافيًا للفحص العام ، مع التركيز فقط على المشكلة التي يشكوها المريض نفسه. هذا النهج ليس صحيحًا دائمًا ، لأنه غالبًا ما يكون لدى الشخص حالات مرضية مشتركة ليست مهمة بعد ، ولكن في حالة عدم توفر العلاج ، فإنه قادر على التقدم.
بيانات الاختبار المعملية
لجعل التشخيص الصحيح ، هذه الفقرةالتاريخ الطبي لهذا المرض له أهمية خاصة. والحقيقة هي أن حقيقة وجود العديد من الأمراض لا يمكن أن تنشأ إلا على أساس البيانات المختبرية.
تبرير التشخيص
يتم تأسيسه على أساس الشكاوى ، والبيانات ، والبيانات المختبرية والفحص العام. وهذا هو ، فقط بعد أن تم فحص المريض بدقة.
علاج
هنا ، تم وصف هذه الأحداث ، والتي ، في رأي الطبيب ، سوف تجعل من الممكن التخلص من المرض الحالي.
بلوق
هذه الفقرة تشير لفترة وجيزة إلى بيانات الفحص الدوري للمريض ، مشيرا إلى حالته وديناميته ، لوحظ على خلفية العلاج.
اكتب epicrisis
يتضمن أي تاريخ طبي مكتمل للعلاجفي حد ذاته هذا القسم. تتم كتابة epicrisis التفريغ من أجل أن المؤسسات الطبية الأخرى عندما يزورون مرضاهم يعرفون أن الشخص قد عانى من مرض معين. هذا القسم هو وصف موجز للتاريخ الطبي الكامل للعلاج. يجب أن تكون هنا معلومات تفصيلية عن المريض: الاسم ، وكم هو عمره ، وكيف وبشكاوى دخوله إلى المستشفى ، ما هي ملامح سره. بالإضافة إلى ذلك ، تسجل epicrisis بيانات عن نتائج الاختبارات والمعالجة الرئيسية ، وتضع تشخيصًا نهائيًا وتوضح متى وفي أي حالة يتم تفريغ المريض.
