Centrālās vēnas kateterizācijas tehnika

Nav nepieciešams centrālās vēnas katetrs (CVC)pacienti nomodā ar stabilu asinsriti un pacienti, kuri nesaņem augstas osmolaritātes šķīdumus. Pirms šāda katetra ievietošanas ir jānosver visas iespējamās komplikācijas un riski. Šajā rakstā mēs aplūkosim, kā tiek veikta centrālā vēnu kateterizācija.

Instalācijas vietnes izvēle

Izvēloties katetra uzstādīšanas vietu (punkcija)pirmkārt, tiek ņemta vērā veselības darbinieka pieredze. Dažreiz tiek ņemts vērā operācijas veids, bojājuma veids un anatomiskās īpašības. Jo īpaši pacientiem vīriešiem katetru ievieto subklāvijas vēnā (kad viņiem aug bārda). Ja pacientam ir augsts intrakraniālais spiediens, nelieciet katetru kakla vēnā, jo tas var kavēt asins plūsmu.

Alternatīvas punkcijas vietas irroku paduses, mediālas un sānu sapenveida vēnas, kurās iespējams uzstādīt arī centrālo katetru. PICC katetri ir īpaša kategorija. Tie tiek uzstādīti pleca vēnā ultraskaņas kontrolē un var nemainīties vairākus mēnešus, faktiski ir alternatīva osta. Konkrēta veida komplikācijas ir tromboze un tromboflebīts.

Indikācijas

Centrālās vēnas kateterizāciju veic šādām indikācijām:

• Nepieciešamība pacientam ievadīt hiperosmolārus šķīdumus (vairāk nekā 600 mosm / l).
• Hemodinamiskā vadība - centrālās mērīšanavenozais spiediens (CVP), hemodinamikas monitorings PICCO. Tikai CVP mērīšana nav norāde uz katetra ievietošanu, jo mērījumi nedod precīzu rezultātu.
• Asins piesātinājuma līmeņa mērīšana ar oglekļa dioksīdu (atsevišķos gadījumos).
• Kateholamīnu un citu vēnu kairinošu vielu lietošana.
• Ilgstoša, vairāk nekā 10 dienas ilga infūzijas ārstēšana.
• Venozā dialīze vai vēnu hemofiltrācija.
• Infūzijas terapijas iecelšana sliktā perifēro vēnu stāvoklī.

Kontrindikācijas

Kontrindikācijas katetra ievietošanai ir:

• Infekcijas bojājums punkcijas zonā.
• Vēnas tromboze, kurā plānots ievietot katetru.
• Koagulācijas traucējumi (stāvoklis pēc sistēmiskas mazspējas, antikoagulācija). Šajā gadījumā katetru ir iespējams uzstādīt perifērās vēnās rokās vai augšstilbā.

Vietnes izvēle un piesardzības pasākumi

Pirms centrālās vēnas katetrizēšanas jāievēro daži noteikumi:

• Piesardzības pasākumi: sterilu cimdu, maskas, vāciņa, sterila kleita un salvetes lietošana, īpaša uzmanība jāpievērš ādas dezinfekcijai.
• Pacienta poza:visoptimālākā pozīcija ir galva uz leju, jo tas atvieglo katetra ievadīšanu kakla un subklāvijas vēnās. Tas arī samazina plaušu embolijas attīstības risku. Tomēr jāpatur prātā, ka šāds ķermeņa stāvoklis var izraisīt intrakraniāla spiediena palielināšanos. Komplekts centrālās venozās kateterizācijas veikšanai saskaņā ar Seldingeru ir aplūkots turpmāk.

Ierobežojumi

Punkcijas vietas izvēle ir svarīgs procedūras solis, un tā ietver šādus ierobežojumus:

• Alternatīva anatomiskai orientācijaikakla un subklāvijas vēnu punkcijas pazīmes 1/3 kontrolē. Šī metode vizualizē anatomiskās īpašības un samazina komplikāciju risku, piemēram, nepareizi izkārtotu katetru vai nepareizu punkciju (ar hematomu).
• Vietējā anestēzija. Ja pacients ir pie samaņas, tad pirms procedūras viņam injicē vieglu anestēziju, dažos gadījumos vieglu sedāciju ar midazolāma injekciju.
• Venozā punkcija.Ja mēs runājam par ārējo, priekšējo vai iekšējo kakla vēnu, tad punkcija tiek veikta ar šļirci, kas daļēji piepildīta ar fizioloģisko šķīdumu. CVC šajā gadījumā tiek uzstādīts pēc Seldingera metodes. Ja ir paredzēts ievietot subklāvijas vēnā, J vadu vada uz leju. Katetrs atrodas 3-4 centimetrus zem atslēgas kaula pa labi no parasternālās līnijas. Nepieciešams pastāvīgi kontrolēt elektrokardiogrammas rādītājus, jo pārāk dziļa katetra ievietošana var traucēt sirds ritmu. Tas palīdzēs bērnu centrālo vēnu kateterizācijai.
• Aspirācijas tests.Pēc katetra ievietošanas šļirci izvelk, lai saprastu, vai no punkcijas vietas nāk arteriālās vai venozās asinis. Ja rodas šaubas, asinis tiek ņemtas analīzei. Ja aspirācija ir brīva, uzstādīto katetru var izmantot infūzijas terapijai. Ir nepieciešams pārbaudīt uzstādītā katetra pareizību, izmantojot rentgena staru, un tikai pēc tam to salabot.
• Pacienta stāvokļa uzraudzība. Tūlīt pēc katetra uzstādīšanas pacientam nepieciešama intensīva uzraudzība, lai savlaicīgi identificētu radušās komplikācijas, kas var būt pneimotorakss.
• TsVK.Katrs uzstādītais katetrs pēc īpaša grafika jāatzīmē ar datumu, vietu un katetra veidu. Katetra avārijas ievadīšanas gadījumā, neievērojot aseptiskos apstākļus, tas pēc iespējas ātrāk jānoņem un jānosūta analīzei. Vispopulārākais ir Seldinger komplekts centrālās vēnu kateterizācijai.

Katetra aprūpe

Jāizvairās no sistēmas atvienošanas unmanipulācijas ar viņu. Kets un katera antisanitārie apstākļi nav pieņemami. Sistēma ir fiksēta tā, lai punkcijas zonā nebūtu pārvietojumu. Komplikāciju attīstība un to rašanās risks jāpārbauda katru dienu. Labākais variants ir caurspīdīga pārsēja uzlikšana katetra ievietošanas vietā. Katetrs steidzami jānoņem, ja centrālās vēnas kateterizācijas laikā rodas sistēmiska vai lokāla infekcija.

Higiēnas standarti

Lai izvairītos no steidzamas katetra noņemšanastā uzstādīšanas laikā ir stingri jāievēro higiēnas standarti un aseptika. Ja CVC tika uzstādīts negadījuma vietā, tad tas tiek noņemts pēc pacienta nogādāšanas slimnīcā. Ir jāizslēdz jebkādas nevajadzīgas manipulācijas ar katetru un jāņem vērā aseptikas noteikumi, ņemot asinis un injekcijas. Lai atvienotu katetru no infūzijas komplekta, CVC uzgalis jādezinficē ar īpašu šķīdumu. Trīsceļu vārstam izmantojiet sterilus vienreizējās lietošanas pārsējus un aizbāžņus, samaziniet triecienus un savienojumus un stingri kontrolējiet asins olbaltumvielu, leikocītu un fibrinogēna līmeni, lai izvairītos no infekcijas.

Ievērojot visus šos noteikumus, jūs varat izvairīties no biežas katetra maiņas. Pēc CVC noņemšanas šļirce tiek nosūtīta uz īpašu pārbaudi, pat ja nav infekcijas simptomu.

Nomaiņa

Adatas uzturēšanās ilgumscentrālās vēnu kateterizācija nav regulēta, tā ir atkarīga no pacienta uzņēmības pret infekcijām un ķermeņa reakcijas uz CVC ieviešanu. Ja katetru ievieto perifērajā vēnā, nomainīšana ir nepieciešama ik pēc 2-3 dienām. Ja to ievieto centrālajā vēnā, katetru noņem pēc pirmajiem sepses vai drudža simptomiem. Šļirce, kas izņemta sterilos apstākļos, tiek nosūtīta mikrobioloģiskai izmeklēšanai. Ja vajadzība pēc CVC nomaiņas rodas pirmo 48 stundu laikā un punkcijas vietā nav kairinājuma vai infekcijas pazīmju, ar Seldingera metodi ievieto jaunu katetru. Ievērojot visas aseptikas receptes, katetru atvelk par dažiem centimetriem tā, lai tas paliek traukā ar šļirci, un tikai pēc tam šļirce tiek noņemta. Pēc tam, kad cimdi ir nomainīti, lūmenā ievieto vadu un noņem katetru. Pēc tam tiek ievietots un fiksēts jauns katetrs.

Iespējamās komplikācijas

Pēc procedūras ir iespējamas šādas komplikācijas:

• Pneimotorex.
• Hematoma, hemomediastinum, hemotoraks.
• Artēriju punkcija ar risku sabojāt trauku integritāti. Hematomas un asiņošana, viltus aneirismas, insulti, arteriovenozās fistulas un Hornera sindroms.
• Plaušu embolija.
• Limfas asinsvadu punkcija ar chilomediastinum un chylothorax.
• Nepareiza katetra pozīcija vēnā. Infusothorax, katetrs pleiras telpā vai pārāk dziļi ventrikulā, vai labais priekškambars vai nepareizs CCV virziens.
• Brahija vai dzemdes kakla pinuma, phrenic vai vagusa nervu, zvaigžņu ganglija bojājumi.
• Sepsis un katetra infekcija.
• Vēnu tromboze.
• Sirds ritma pārkāpums katetra virzības laikā centrālo vēnu kateterizācijai saskaņā ar Seldingera teikto.

CVC uzstādīšana

Centrālās vēnas katetra ievietošanai ir trīs galvenās zonas:

• Subklāvijas vēna.
• Kakla iekšējā vēna.
• Ciskas kaula vēna.

Kvalificētam speciālistam jāspēj iestatītkatetru vismaz divās no šīm vēnām. Ultraskaņas vadība ir īpaši svarīga centrālās vēnu kateterizācijai. Tas palīdzēs lokalizēt vēnu un identificēt ar to saistītās struktūras. Tāpēc ir svarīgi, kad vien iespējams, izmantot ultraskaņas aparātu.

Centrālās kateterizācijas komplekta sterilitātevēnām ir ārkārtīgi liela nozīme, jo ir jāsamazina infekcijas risks. Āda jāapstrādā ar īpašiem antiseptiskiem līdzekļiem, injekcijas vieta jāpārklāj ar sterilām salvetēm. Stingri ir nepieciešami sterili tērpi un cimdi.

Pacienta galva ir nolaista, lai ļautupiepildiet centrālās vēnas, palielinot to apjomu. Šī pozīcija atvieglo kateterizācijas procesu, samazina plaušu embolijas risku pašas procedūras laikā.

Visbiežāk tiek izmantota iekšējā kakla vēnacentrālā vēnu katetra uzstādīšana. Šāda veida piekļuve samazina pneimotoraksa risku (salīdzinot ar subklāvijas kateterizāciju). Turklāt asiņošanas gadījumā to aptur, saspiežot vēnu caur kompresijas hemostāzi. Tomēr šāda veida katetrs pacientam ir neērts, tas var izspiest pagaidu elektrokardiostimulatora vadus.

Protokola darbības

Centrālās vēnu kateterizācijas protokols ietver šādas darbības:

• Optimālākais ir Seldinger adatas izmantošana kateterizācijai (ievadīšana caur ceļvedi). Katetrus, kas ir līdzīgi perifēriem, ir grūtāk ievietot.
• Pirms ievadīšanas ir nepieciešams anestēt ādu un šķiedrvielas ar lidokainu (1-2% šķīdums).
• Adatu uzliek uz šļirces ar nātrija hlorīda šķīdumu.
• Vadotne atrodas sterilā vietā, lai to varētu ērti piekļūt.
• Ar nelielu skalpeli ādā tiek izdarīts griezums. Tas tiek darīts, lai atvieglotu kanulas ievietošanas procesu.
• Tālāk jums jāpārvieto adata uz priekšu, velkot virzuli, lai uzturētu negatīvu spiedienu.
• Ja vēnā nav iespējams iekļūt, jums lēnām jāpievelk adata, turpinot uzturēt negatīvu spiedienu šļircē. Ir gadījumi, kad cauri un cauri tiek veikta vēnas punkcija. Šajā gadījumā adatas pievilkšana palīdz.
• Ja mēģinājums ievietot katetru bijaneveiksmīgi, adata tiek izskalota, lai noņemtu lūmenu bloķējošās daļiņas. Tālāk atkal tiek novērtēta vēnu atrašanās vieta un noteikta jauna taktika katetra ievadīšanai.
• Kad adata nokļūst vēnā un asinis ieplūst šļircē, jums ir nedaudz jāpaspiež adata atpakaļ vai uz priekšu, lai asinis varētu gludi plūst.
• Atbalstot adatu ar vienu roku, noņemiet šļirci.
• Tad tiek ievietots elastīgais vads. Tas nonāk adatu paviljonā ar zemāko iespējamo pretestību. Jūs varat nedaudz atvieglot šo procedūru, mainot slīpuma leņķi.
• Ja pretestība virzošās stieples virzīšanās laikā ir pietiekami spēcīga, ir jāpārbauda adatas stāvoklis, iesūcot asinis.
• Tiklīdz lielākā puse vadu tiek ievietota vēnā, adata ir jānoņem, un katetrs un paplašinātājs jānovieto virs vadu.
• Apvalku nedrīkst virzīt uz priekšu, kamēr mazs vadotnes gabals neizvirzās ārpus dilatatora distālā gala un ir stingri nostiprināts.
• Ja ir izturība pret CVC ievietošanu, griezumu var palielināt. Ja pretestība notiek dziļos slāņos, vispirms varat ievietot neliela diametra paplašinātāju, lai atvērtu eju.
• Kad katetrs ir pilnībā ievietots, dilatators tiek noņemts un CVC nostiprināts ar caurspīdīgu saiti un saiti.
• Noslēgumā, lai kontrolētu katetra stāvokli, tiek veikta rentgena pārbaude. Ja ievieto bez komplikācijām, katetru var izmantot nekavējoties bez papildu uzraudzības.

Piekļuve subklāvijas vēnai

Katetra ievietošana subklāvijas vēnālieto, ja pacientam nav pieejas kaklam. Tas ir iespējams ar sirds apstāšanos. Šajā vietā uzstādītais katetrs atrodas krūškurvja priekšpusē, ar to ir ērti strādāt, tas nerada neērtības pacientam. Šāda veida piekļuves trūkumi ir augsts pneimotoraksa risks un nespēja piestiprināt trauku, ja tas ir bojāts. Ja katetru nebija iespējams ievietot vienā pusē, jūs nevarat nekavējoties mēģināt ievietot to otrā pusē, jo tas dramatiski palielina pneimotoraksa attīstības risku.

Katetra ievietošana ietver šādas darbības:

• Atslēgas kaula noapaļotās malas virsotnē atrodas punkts starp vienu trešdaļu mediālā un divas trešdaļas sānu.
• Injekcijas vieta atrodas 2 centimetrus zem šī punkta.
• Pēc tam tiek ieviesta anestēzija, un tiek anestēzēta gan punkcijas vieta, gan atslēgas kaula zona ap sākotnējo punktu.
• Kateterizācijas adata tiek ievietota tāpat kā anestēzija.
• Tiklīdz adatas gals atrodas zem atslēgas kaula, jums tas jāpagriež uz krūšu kaula kakla iegriezuma apakšējo punktu.

Īpaši izplatīta ir piekļuve caur augšstilba artērijuto lieto ārkārtas gadījumos, jo tas palīdz iekļūt lielā vēnā turpmākām manipulācijām. Turklāt ar šāda veida piekļuvi ir viegli apturēt asiņošanu, saspiežot vēnu. Šī piekļuve ļauj ievietot pagaidu elektrokardiostimulatoru. Galvenā šāda veida kateterizācijas komplikācija ir augsts infekcijas risks un nepieciešamā pacienta nekustīgums.

Kā ievieto katetru?

Katetru uzstāda šādi:

• Pacients atrodas horizontālā stāvoklī. Kāju pagriež un noliek uz sāniem.
• Cirkšņa zona ir skūta, ādu apstrādā ar antiseptisku līdzekli un pārklāj ar sterilām salvetēm.
• Augšstilba artērija ir palpēta pāri krokai kājas pamatnē.
• Katetra ievietošanas vieta tiek anestēzēta.
• Adata tiek ievietota 30-45 grādu leņķī.
• Vīne parasti atrodas apmēram 4 cm dziļumā.

Centrālās vēnu kateterizācija ir sarežģīta unbīstama medicīniska manipulācija. To drīkst veikt tikai pieredzējis un kvalificēts speciālists, jo kļūda šajā gadījumā var maksāt pacienta dzīvību un veselību.

Kas ir iekļauts divkanālu centrālās vēnu katetrizācijas komplektā?

Sterilos (vienreizējās lietošanas) uzstādīšanas komplektos ietilpst porta kamera, porta katetrs, plānsienu adata, 10 cm šļirce³, divas fiksējošās slēdzenes, vadītājs ar mīkstuJ-veida uzvilkšanas ierīce, divas Hubera adatas bez katetra, vēnu lifts, viena Hubera adata ar fiksējošiem spārniem un piestiprinātu katetru, Bougie paplašinātājs, tunelis, sadalīts ievadītājs.

Centrālās vēnu katetrizācijas komplekts

Komplekts paredzēts augšdaļas kateterizācijaivena cava pēc Seldingera metodes. Var būt nepieciešama ilgstoša zāļu lietošana, parenterāla barošana, invazīva asinsspiediena kontrole.

Zināms komplekts centrālās vēnu kateterizācijai "Certofix".

Komplektā ietilpst:

• Poliuretāna radiopakainais katetrs ar piespraužamiem pagarinājumiem.
• Seldingera Igloo (iepazīstinātājs).
• Diriģents ir taisns neilons.
• Paplašinātājs (dilatators).
• Papildu stiprinājums fiksācijai pie pacienta ādas.
• Spraudnis ar injekcijas membrānu.
• Pārvietojama skava.

Visbiežāk tiek izmantots centrālās venozās katetrizācijas komplekts Certofix.