Medicīniskie dati. Uzpilde un uzglabāšana

Medicīnas iestādes ietvervalsts slimnīcas un klīnikas, biroji skolās un bērnudārzos, privātās klīnikas, dzemdību nami, ambulatori. Katrai iestādei ir pienākums veikt apsekojumu uzskaiti, medicīniskos pasākumus, kas veikti sanitārajos un higiēnas un profilakses pasākumos. Turklāt medicīniskie dati ietver grāmatvedības un pārskatu veidlapas. Vienotos dokumentus nosaka Krievijas Federācijas Veselības ministrija. Ja kādai konkrētai ārstniecības iestādei ir nepieciešama sava medicīniskā dokumentācija, to apstiprina galvenais ārsts.

Vienotās formas norāda formukonkrēts dokuments, formāts, glabāšanas laiks. Pārskatu veidlapas jāaizpilda pareizi, ticami, savlaicīgi un pēc iespējas pilnīgāk. Standartizēti primārās dokumentācijas dokumenti atvieglo tā turpmāku apstrādi elektroniskā formā, grāmatvedību un analīzi. Tas, savukārt, ir svarīgi pasākumu plānošanai, personāla darba analīzei, medicīnas iestāžu darba apjoma, to darbības efektivitātes novērtēšanai un statistikas datu sniegšanai pārvaldes iestādēm.

Dokumentācija tiek saglabātasaskaņā ar likumu par medicīnisko noslēpumu. Tajā nav atļauts izpaust informāciju trešajām personām, jo ​​nav atļauts nodot šādus dokumentus nevienam. Protams, dažos gadījumos ir iespējami izņēmumi:

1. Pēc pieprasījuma pacientam var būt nepieciešamo veidlapu kopijas, bet ne oriģināli.
2. Ar personas piekrišanu datus no viņa dokumentiem var pārsūtīt publikācijām, pētījumiem, apmācībai.
3. Ja pilsonis veselības stāvokļa dēļ nevar pieņemt lēmumu, ir atļauts sniegt informāciju bez viņa piekrišanas tikai ārstēšanas nolūkos.
4. Informācijas nodošana trešajām personām ir iespējama arī gadījumos, kad pastāv masveida infekcijas slimību vai saindēšanās risks.
5. Nepilngadīga pacienta piekrišana nav nepieciešama informācijas nodošanai vecākiem vai aizbildņiem turpmākai ārstēšanai.
6. Izmēģinājuma laikā medicīniskos dokumentus var nodot pēc attiecīgo iestāžu pieprasījuma.

Parasti visu medicīnisko dokumentāciju var iedalīt vairākos veidos:

1. Dokumenti, kas apraksta statusupacients, diagnoze, medicīniskās receptes novērošanas periodā kādā no ārstniecības iestādēm. Piemēri: "Ambulatorās vai stacionārās kartes", "Dzimšanas vēsture", "Individuālās grūtnieces karte".
2. Dokumenti, kas nodrošina saites starp dažādiemārstniecības iestādes Parasti tās satur informāciju par pacienta pašreizējo stāvokli un nepieciešamību veikt noteiktus pasākumus (piemēram, "Izraksts no medicīniskās dokumentācijas").
3. Dokumenti, kas tieši atspoguļo medicīnas darbinieku darbu ("Procedūru žurnāls", "Zāļu žurnāls").

Ir iespējams arī sadalīt visus dokumentus atkarībā no tāno institūcijām un profesionāļiem, kas tos izmanto. Tas ietver, piemēram, logopēda, ginekologa, tiesu medicīnas iestāžu, ātrās palīdzības staciju un citu personu dokumentāciju.