عدد الوثائق الطبية المختلفةالمستخدمة من قبل الأطباء في الوقت الحاضر كبيرة جدا. في هذه الحالة ، يشغل السجل الطبي للمرضى الداخليين أحد الأماكن المركزية. هذا المستند له التنسيق الثابت ، ومع ذلك ، بناءً على المركز المحدد وتركيزه ، قد يختلف في التفاصيل غير المهمة.
على وجهه ، هناك مكان للإشارة إلى اسم المريض الأخير والاسم الأول وأسرته ، واسم القسم وعدد الجناح ، والتشخيص النهائي ، وكذلك تواريخ الاستلام والإبراء.
يتبع صفحة العنوان إداريجزء من. هناك كل التفاصيل الممكنة للمريض. نحن نتحدث عن لقبه واسمه وأسرته ، ومكان التسجيل ، ورقم جواز السفر ، وطريقة العلاج (الميزانية أو المدفوعة) ، والمنظمة التي أرسلت المريض إلى المستشفى.
متابعة معلومات المريض العامة والطبيةتستمر بطاقة المرضى الداخليين بورقة توضح التشخيص. بعد دخول المريض إلى قسم القبول ، في هذا القسم يشار إلى تشخيص المنظمة المرسلة. وتجدر الإشارة إلى أن هذا ليس صحيحًا دائمًا. فيما يلي مكان للتشخيص السريري. يتم تعبئة هذا الجزء من قبل الطبيب من القسم المتخصص الذي يعالج فيه المريض. يجب وضع هذا القسم في غضون 3 أيام (هذا هو مقدار الوقت المخصص للطبيب المعالج لتحديد سبب المرض). بعد ذلك ، هناك شكل خاص يُشار فيه بالفعل إلى التشخيص النهائي ، وهو الشكل الذي يتم فيه إخراج المريض. قد يكون لها بعض الاختلافات عن السريرية. هنا ، لا يتم إدخال اسم علم الأمراض فحسب ، بل يتم أيضًا إدخال رمزه ، وفقًا لتصنيف ICD-10.
هذا لا ينهي السجل الطبيمريض مقيم. تتضمن عينة من أي تاريخ طبي معلومات حول حالة المريض. هناك قسمان مخصصان لذلك. يحتوي السجل الطبي للمريض الداخلي على مكان لبيانات الفحص التفصيلي من قبل طبيب قسم القبول. والثاني هو "الفحص الأولي من قبل الطبيب المعالج". في الوقت نفسه ، يمكن تنفيذ هذا الأخير بشكل مستقل ، جنبًا إلى جنب مع رئيس القسم أو مع الأطباء من ملف شخصي مختلف.
مزيد من السجلات الطبية للمرضى الداخليينيتضمن قسمًا ضروريًا حتى يتمكن الطبيب من تسجيل معلومات عن الفحوصات الدورية للمريض. الغرض من هذا الجزء هو إتاحة الفرصة للطبيب لمراقبة المسار السريري لأمراض معينة. بسبب هذا العمود ، يتم تسهيل الاستمرارية بين العاملين في المجال الطبي. على سبيل المثال ، يحدث أن يقود المريض أولاً طبيب ، ثم ينتقل إلى أخصائي آخر. بدون معلومات تبين ما حدث للمريض من قبل ، سيكون من الصعب على الطبيب الجديد أن يوجه على الفور في خطة العلاج.
بالإضافة إلى ذلك ، يحتوي نموذج السجل الطبي للمرضى الداخليين على قسم ضروري للأطباء لتدوين الملاحظات.
يتضمن أي سجل طبيمريض مقيم. نموذج مع التحليلات التي تم الحصول عليها ، وكذلك نتائج الدراسات الآلية ، سيساعد الطبيب على التوجيه في أسرع وقت ممكن وتحديد التشخيص الصحيح الوحيد.
في هذه الصفحات ، يمكن للطبيب مقارنة كل شيءالمؤشرات الضرورية ، والتي على أساسها سيتم الاشتباه في وجود أمراض معينة. يمكن استكمال هذا القسم بمرور الوقت بنتائج الدراسات الجديدة.
إصدار البطاقة الطبية للمرضى الداخليينيستمر المريض في كتابة نوبة. هذا القسم هو نوع من مقتطفات موجزة من جميع الأجزاء الأخرى من التاريخ الطبي. هنا ، يشير الطبيب إلى جميع المعلومات الأكثر أهمية حول الحالة الأولية للمريض ، والتشخيص ، ونتائج الاختبارات المعملية والدراسات الآلية ، وكذلك حجم وفعالية العلاج. عادة في النوبة ، ينتهي إكمال السجل الطبي للمريض الداخلي.
بعد خضوع الشخص لدورة علاج كاملةفي المستشفى ، يخرج من العنبر. في الوقت نفسه ، يتم الآن إصدار وثيقة تثبت إقامته في المستشفى على يد المريض السابق. إنها تشبه إلى حد كبير أزمة. هذا المستخلص ضروري للشخص لأنه يؤكد حقيقة أن الطبيب قام بهذا التشخيص أو ذاك. يجب نقلها إلى العيادة في مكان الإقامة. هذا ضروري حتى يكون لدى الطبيب الذي يعالج الشخص في العيادة الخارجية معلومات كاملة عن علم الأمراض الموجود في مريضه. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون هناك حاجة إلى المقتطفات الأصلية من المستشفى إذا كان الشخص بحاجة إلى تسجيل مجموعة الإعاقة من خلال MREC.
في النهاية ، المستخلص ضروري لنفسهللمريض. والحقيقة أن نقاطها النهائية هي "توصيات". هناك ، يشير الطبيب إلى كل ما يحتاجه المريض للقيام بذلك حتى تتم عملية الشفاء بأسرع ما يمكن وبدون انتكاس. يعد الامتثال للتوصيات هو أهم شرط لمنع تطور المرض المزمن الحالي ، وكذلك تقليل احتمالية الإصابة بالأمراض الحادة.
بادئ ذي بدء ، يمثلمستند قانوني ، قد يكون أحد العناصر الأساسية في عملية حل بعض النزاعات. إذا كان المريض لديه شكوى لطبيبه أو ، على العكس من ذلك ، فإن الطاقم الطبي لديه شكاوى حول شخص يخضع لعلاج المرضى الداخليين في مؤسستهم ، ثم يلفت الانتباه مرة أخرى إلى التاريخ الطبي.
مصدر قلق كبير آخر من أي طبيبطاقة المريض بالمستشفى هي التواصل بين أطباء المؤسسات المختلفة. والحقيقة أن البيان صدر على أساس التاريخ الطبي. هناك تشخيصات تم إجراؤها في المستشفى وجميع نتائج الدراسات المعملية والأدوات التي أجريت في المستشفى. في حالة أخذ الشخص إلى العيادة ، سيحصل طبيبه المعالج على معلومات أكثر اكتمالاً عنه.
حاليا لأقرب ما يمكنالتواصل بين المرافق الصحية ، ويجري تطوير نهج جديدة لنقل الخروج من المستشفى إلى شبكة العيادات الخارجية. بادئ ذي بدء ، نحن نتحدث عن تقنيات الكمبيوتر التي تسمح لك بنقل كمية كبيرة من المعلومات عبر الإنترنت. هذه الطريقة مريحة للغاية ، ولكنها تتطلب تطوير برامج جادة لتسهيل البحث عن العيادة التي يتم تعيين الشخص إليها ، بالإضافة إلى الحماية الكاملة للبيانات المرسلة من الوصول غير المصرح به من قبل أطراف ثالثة.
