Különböző orvosi dokumentumok számaaz orvosok által használt manapság nagyon nagy. Ebben az esetben az egyik központi helyet egy fekvőbeteg orvosi kártyája foglalja el. Ennek a dokumentumnak formátuma van, azonban az adott központtól és fókusztól függően kisebb részletekben eltérhet.
Elülső oldalán található egy hely, ahol fel lehet tüntetni a beteg vezetéknevét, keresztnevét és szülőnevét, az osztály nevét és az osztály számát, a végleges diagnózist, valamint a befogadás és a mentés dátumát.
A címlapot adminisztrátor követirész. A páciens minden lehetséges részletét feltüntetik. Beszélünk vezetéknevéről, utónevéről és védőszaváról, nyilvántartásba vételi helyéről, útlevélszámáról, kezelési formájáról (költségvetési vagy fizetett), szervezetről, amely kórházba került.
A páciensről szóló általános információk után az orvosia fekvőbeteg-kártya a diagnózist feltüntető lapmal folytatódik. Miután a beteg belépett a felvételi osztályra, ebben a szakaszban jelzik a küldő szervezet diagnózisát. Meg kell jegyezni, hogy ez nem mindig helyes. Ezután következik a klinikai diagnózis helyszíne. Ezt a részt egy olyan szakorvos tölti ki, amelyben a beteget kezelik. Ezt a szakaszt 3 napon belül el kell készíteni (ennyi idő áll a kezelőorvos rendelkezésére a betegség okának megállapítására). Utána van egy speciális forma, ahol feltüntetik a végső diagnózist, vagyis azt, amellyel a beteget elbocsátják. Van némi eltérése a klinikaiétól. Itt nemcsak magának a patológiának a nevét írják be, hanem annak kódját is, amelyet az ICD-10 osztályozás szerint határoznak meg.
A kórlap nem ér véget ezzel.fekvőbeteg. Bármely kórtörténet mintája információkat tartalmaz a beteg állapotáról. Erre két külön kijelölt szakasz van. A fekvőbeteg kórlapja tartalmazza a felvételi osztály orvosa által végzett részletes vizsgálat adatainak helyét. A második közülük "Kezelőorvos kezdeti vizsgálata". Ebben az esetben ez utóbbi elvégezhető önállóan, az osztályvezetővel együtt, vagy más profilú orvosokkal együtt.
Továbbá a fekvőbeteg orvosi kártyájatartalmaz egy szakaszt, amely az orvos számára szükséges ahhoz, hogy információkat rögzítsen a beteg időszakos ellenőrzéseiről az anamnézisben. Ez a rész célja, hogy az orvosnak lehetősége legyen megfigyelni egy adott patológia klinikai lefolyását. Ennek az oszlopnak köszönhetően megkönnyíti az egészségügyi dolgozók közötti folytonosságot. Például előfordul, hogy a beteget először egy orvos vezeti, majd egy másik szakemberhez fordul. Olyan információk nélkül, amelyek tükrözik, mi történt a pácienssel korábban, nehéz lesz egy új orvosnak azonnal eligazodnia a kezelési tervben.
Ezenkívül a fekvőbeteg-egészségügyi nyilvántartás űrlap tartalmaz egy szakaszt, amely szükséges az orvosi tanácsadók belépéséhez.
Minden orvosi nyilvántartást tartalmazfekvőbeteg. A kapott elemzésekkel ellátott űrlap, valamint az instrumentális vizsgálatok eredményei segítenek az orvosnak a lehető leggyorsabb eligazodásban és az egyetlen helyes diagnózis felállításában.
Ezeken az oldalakon az orvos mindenkinek megfelelheta szükséges mutatók, amelyek alapján egy bizonyos patológiát gyanúsítanak. Idővel ez a szakasz kiegészülhet új kutatások eredményeivel.
Orvosi kártya regisztrálása helyhez kötötta beteg epikrizis megírásával folytatja. Ez a szakasz egyfajta rövid részlet a kórtörténet összes többi részéből. Itt az orvos megadja az összes legfontosabb információt a beteg kezdeti állapotáról, a diagnózisról, a laboratóriumi vizsgálatok és az instrumentális vizsgálatok eredményeiről, valamint a kezelés volumenéről és hatékonyságáról. Általában az epikrízisnél a fekvőbeteg kórlapjának kitöltése befejeződik.
Miután egy személy befejezte a teljes kúráta kórházban kirendelik az osztályról. Ezzel egyidejűleg a most egykori betegnek a kórházban való tartózkodását igazoló dokumentumot kapnak. Sok szempontból hasonlít egy epikrízishez. Ez a kivonat azért szükséges egy személy számára, mert megerősíti azt a tényt, hogy az orvos megállapított egy adott diagnózist. A helyi poliklinikára kell vinni. Erre azért van szükség, hogy az egy személyt ambulánsan kezelő orvos teljes körű információval rendelkezzen a betegében előforduló patológiáról. Ezenkívül szükség lehet a kórházi kivonatok eredeti példányaira, ha egy személynek a MREK-on keresztül regisztrálnia kell egy fogyatékossággal élő csoportot.
Végső soron egy kivonat szükséges magánaka betegnek. A lényeg az, hogy a záradék az "Ajánlások". Az orvos mindent jelez, amit a betegnek meg kell tennie, hogy a gyógyulási folyamat a lehető leggyorsabban és visszaesés nélkül menjen végbe. Az ajánlásoknak való megfelelés a legfontosabb feltétel a meglévő krónikus betegség előrehaladásának megakadályozásában, valamint az akut patológia valószínűségének csökkentésében.
Először is azjogi dokumentum, amely az egyik kulcsa lehet bizonyos viták rendezésének folyamatában. Ha a páciensnek panaszai vannak orvosával szemben, vagy éppen ellenkezőleg, az egészségügyi személyzetnek panasza van olyan személyre vonatkozóan, aki intézményében fekvőbeteg-kezelés alatt áll, akkor minden figyelmet ismét a kórtörténetre hívnak fel.
Egy másik nagy kihívás minden orvos számáraa fekvőbeteg-kártya a különböző intézmények orvosai közötti kommunikáció. Az a tény, hogy a kivonatot a betegség előzményei alapján állítják össze. Ez tartalmazza mind a kórházban megállapított diagnózisokat, mind a kórházban végzett laboratóriumi és instrumentális vizsgálatok összes eredményét. Abban az esetben, ha egy személy kiviszi a klinikára, kezelőorvosának teljesebb információi lesznek róla.
Jelenleg a lehető legközelebbaz egészségügyi intézmények közötti kommunikáció új megközelítéseket dolgoznak ki a kórházi kivonatok ambuláns hálózathoz történő továbbítására. Először is olyan számítógépes technológiákról van szó, amelyek lehetővé teszik nagy mennyiségű információ továbbítását az interneten keresztül. Ez a módszer meglehetősen kényelmes, de komoly szoftver kifejlesztését igényli annak a klinikának a megkeresésének megkönnyítésére, amelyhez az illetőt kijelölték, valamint az átadott adatok teljes védelmét harmadik felek jogosulatlan hozzáférésétől.
