מבנה ההיסטוריה הטיפולית - העוברמאמצים רב שנתיים של מומחים ממדינות שונות. מסמך רפואי זה כולל חלקים רבים. יתר על כן, כיום יש היסטוריה רפואית אוניברסלית לטיפול. ברונכיטיס, מחלת לב כלילית, גסטריטיס - כיום ההיסטוריה של אותו פורמט מובא לחולים עם כל המחלות האלה. זה מאוד מקלה על עבודתם של רופאים ומפחית את העלות של רכישת מתכלים.
הצד הקדמי
זה כולל נתוני המטופל כגוןשם משפחה, שם ופטרונומי. בנוסף, מוזן כאן מידע על המחלקה שבה הוא ממוקם, וכן על תאריך כניסתו לבית החולים ושחרור ממנו.
גם בבתי חולים רבים בצד הקדמילהצביע על אופן הפעולה של המטופלת (לטפל באופן עצמאי או על ידי אמבולנס) והאם האבחנה של הארגון המפנה (מרפאה, צוות אמבולנס) תואמת את הגמר.
חלק דרכון
המבנה של כל היסטוריה רפואיתכולל סעיף זה. מידע מפורט יותר אודות המטופלים נרשם כאן. פרטי הדרכון שלו מוזנים כאן, כולל "שם", מספר אישי, כתובת הרשמה ומגורים אמיתיים, מספר טלפון של אחד מקרובי המשפחה. בנוסף, שם הארגון השולח מצוין גם כאן.
תלונות מטופלים
הסימפטומים הסובייקטיביים מציינים כאן.שמושמע על ידי האדם עצמו עם אישורו לבית החולים. לעתים קרובות פריט זה אינו אינפורמטיבי. עם זאת, זה קורה גם שהוא מועיל יותר מאחרים. אז הוא החליט לשים לב במיוחד.
היסטוריה של מחלה זו
כאן אתה צריך להזין מידע על איך אדםחולה שתרם לכך. במקרים רבים ניתן לקבוע את האבחנה הנכונה כבר על בסיס נקודה אחת זו בשילוב עם הקודמת. יחד עם זאת, לא כדאי להגביל את עצמכם רק לשני החלקים הללו.
סיפור החיים
כאן יש צורך לתאר בקצרה את התנאים בהם התרחשה ההתפתחות האנושית. מידע על תנאי החיים הנוכחיים של המטופל עשוי גם להיות שימושי מאוד.
פריט זה הוא אחד החשובים ביותרנִרחָב. זה מתאר כיצד נבדק המטופל. יתר על כן, יש לערוך מחקר על כל מערכות האיברים האנושיים (אם אפשר, כמובן). למרבה הצער, מומחים רבים (לרוב אפילו מנוסים) אינם מקפידים על הבדיקה הכללית, ומתרכזים רק בבעיה עליה מתלונן המטופל עצמו. גישה זו לא תמיד נכונה, מכיוון שלעתים קרובות לאדם יש מחלות נלוות שעדיין אין להם חומרה משמעותית, אך יכולות להתקדם בהיעדר טיפול.
נתוני מעבדה
כדי לבצע אבחנה נכונה, פריט זהחשיבות מיוחדת להיסטוריה הרפואית של הטיפול. העובדה היא שניתן לקבוע את עובדת הימצאותן של מחלות רבות רק על סמך נתוני מחקרי מעבדה.
הצדקת האבחנה
זה מוקם על בסיס תלונות, היסטוריה רפואית, נתוני מעבדה ובדיקה כללית. כלומר, רק לאחר שהמטופל נבדק ביסודיות.
טיפול
כאן חתומים אירועים אלה שלדברי הרופא יסייעו להיפטר מהמחלה הקיימת.
יומנים
פסקה זו מציגה בקצרה את נתוני הבדיקות התקופתיות של המטופל, ומצביעה על מצבו ודינמיקתו שנצפתה במהלך הטיפול.
דוח פריקה
כל היסטוריה רפואית מוכנה לטיפול כוללתקטע כזה. Epicrisis כתוב כתוב כך שמוסדות רפואיים אחרים, בעת ביקורם אצל מטופל, יודעים שאדם סבל ממחלה מסוימת. פרק זה הוא תיאור קצר של כל ההיסטוריה הרפואית של הטיפול. כאן צריך להיות מידע מפורט על המטופל: שם מלא, בן כמה הוא, איך ועם אילו תלונות הוא נכנס לבית החולים, מהם התכונות של האנמנזת שלו. בנוסף, באפיקסיס נרשמים נתונים על תוצאות בדיקות מעבדה בסיסיות וטיפול שוטף, מתבצעת אבחנה סופית, ומתי ובאיזו מצב החולה שוחרר.
