의료 기록 유지 및보고오늘날은 의료 종사자의 일에서 없어서는 안될 부분입니다. 많은 기관에서 다양한 유형의 논문에 대한 특별 아카이브를 만들었습니다. 다음으로 의료 기록 유지 절차를 고려할 것입니다.
의료 문서는 다음과 같이 이해되어야합니다.표준 양식 시스템. 진단, 치료, 위생 및 위생, 예방 및 기타 조치의 결과를 기록하기위한 것입니다. 의료 기록은 정보를 분석하고 요약하는데도 사용됩니다.
연방 승인 명령 "유지의료 기록은 "의료 기관에서 사용되는 양식에 대한 특수 표준을 제공합니다. 대부분의 데이터는 다른 문서에 기록됩니다. 예를 들어, 의료 기록, 검사 결과, 처방, 진단 또는 치료를위한 의뢰 등이 될 수 있습니다. 의료 기록 보관 특정 섹션 작성, 표, 다이어그램 작성 등이 포함됩니다. 전문가는 제공된 표준 양식을 작성할 수 있어야합니다.
의료 기록은 다음과 같은 정보를 수집하고 요약하기 위해 보관됩니다.
같은 유형의 모든 기관에서문서의 유형 (양식, 저널 등), 저장 형식 및 기간을 나타내는 목록에 의해 설정된 1 차 의료 기록을 유지합니다. 샘플 등록 양식과 작성 규칙은 보건부가 승인 한 앨범에 포함되어 있습니다. 일차 의료 기록을 유지하기위한 특정 규칙이 있습니다. 그들은 논문의 통일을 제공합니다. 기존 형태의 의료 기록은 정보 처리를 상당히 용이하게 할 수 있습니다. 보건부에서 승인 한 표준 양식은 컴퓨터를 사용한 기계화 분석에 적용됩니다.
표준에 따라 완성 된 양식기관 활동의 양과 성격을 반영합니다. 예를 들어, 의료 기록을 폴리 클리닉에 보관하는 것은 건강을 개선하고 시민들에게 지원을 제공하기위한 활동을 추가로 계획하는 데 필요합니다. 또한 다양한 수준의 보건 당국에 대한 통계 정보의 흐름이 보장됩니다. 1 차 의료 기록 유지 규칙을 준수하면서 전문가는 일반적으로 기관 활동의 효과에 대한 적절한 평가를 형성하는 데 기여합니다.
문서 유지 관리를위한 가장 중요한 요구 사항은 다음과 같습니다.
의료 기록은 독점적으로 공식적인 목적을 가진 서류입니다. 이와 관련하여 전문가 수준에서 사용하는 사람들에게 제공되어야합니다.
주요 의료 문서로 간주됩니다.방문자별로 카드가 생성됩니다. 병리의 특성, 방문 빈도 및 기간, 진단 및 처방 된 치료는 의료 기록 유지 요구 사항에 영향을 미치지 않습니다. 원칙적으로 카드는 의사를 방문 할 때마다 작성됩니다. 전문가는 환자의 불만, 진단, 처방 된 약물, 치료 과정 및 효과에 대한 정보를 입력합니다.
이 문서를 작성하기위한 규칙과의료기관의 기타 서류는 2004 년 보건부 특별 명령에 따라 제정되었습니다. 특히 전문가는 카드에 임시 및 영구 데이터를 입력하도록 지시받습니다. 후자는 필수 항목을 포함합니다. 우선 환자의 개인 정보입니다. 또한 업데이트 된 진단 테이블을 작성해야합니다. 카드 표지에 있습니다. 영구 정보에는 장애 및 기타 심각한 병리에 대한 정보도 포함됩니다. 마지막으로 정기 점검 결과는 반드시 작성해야 할 항목 중 하나입니다. 병원의 각 환자와 병원 부서에 대해 별도의 카드가 제공됩니다. 대피 중에 특별한 샘플이 채워집니다.
폴리 클리닉에서 의료 기록 유지환자가 방문하는 기관에서 직접 정보를 수집하는 것은 아닙니다. 카드는 또한 외부에서 발생한 치료에 대한 데이터를 기록합니다. 이를 위해 퇴원 요약이 사용됩니다. 한 사람이 한동안 병원에서 치료를 받고 있다면 당연히이 기간 동안 그의 카드는 그가 등록 된 기관에있었습니다. 의료 기록 유지 규칙은 시민의 건강에 관한 모든 정보를 포함해야하기 때문에 그의 병력에서 추출이 만들어집니다. 배출 위기가 카드에 붙어 있습니다.
보건부에서 제정 한 다른 문서 외에도이 기관은 특별한 양식으로 채워져 있습니다. 이것은 027 / y 형식입니다. 퇴원 요약을 대체합니다. 작성된 양식 027 / y는 병원에서 직접 발급됩니다. 이 도움말은 한 카드의 정보를 다른 카드의 정보로 보완해야하는 경우에도 사용됩니다. 이러한 상황은 특히 환자가 한 번에 여러 기관을 방문 할 때 발생합니다. 의료 기록 유지 규칙은 항상 환자가 병원이나 종합 병원에서 꺼낼 수없는 카드를 입력해야하므로이 경우 몇 가지가 형성됩니다.
사실 027 / y 형식과 같은 퇴원 요약은간단한 병력입니다. 기관에서 퇴원 한 후 발급됩니다. 사실, 그것이 문서를 진술이라고 부르는 이유입니다. 치료 결과를 반영합니다. 원칙적으로이 문서는 단어의 넓은 의미에서 일종의 epicrisis라고 여기에서 말해야한다. 후자는 병리의 원인, 치료 과정 및 성격, 환자 상태의 변화, 치료 결과 등에 대한 결론, 명확한 판단 역할을합니다.
이러한 문서에는 고유 한 특성이 있습니다.초점이 다른 다른 논문과 다르며 환자와 직접 소통합니다. 후자는 수요처에서 제시하기 위해 환자에게 전달하기 위해 발행된다는 사실 때문입니다. 가장 확장 된 형태로 설명문이 작성됩니다. 그러나 실제로는 많지 않습니다. 일반적으로 인증서는 축약됩니다. 앞서 언급 한 일회성 위기는 놀라운 사례 중 하나로 인용 될 수 있습니다. 또는 유치원이나 학교 증명서.
기관에서 기록 보관에 대한 가장 일반적인 위반은 다음과 같습니다.
많은 설명이문서, 특히 퇴원 요약 또는 병력 자체는 전문가의 많은 노력이 필요합니다. 그러나 작성 절차 없이는 불가능합니다.
영역을 규제하는 입법건강 관리는 지속적으로 개선되고 있습니다. 국제 표준이 고려되고 기관의 회계 및보고 문서 작성 및 유지 관리에 관한 새로운 표준이 채택됩니다. 정부 차원에서 작업은 근로자에게 데이터 수집 및 요약을위한 가장 효과적인 도구를 제공하는 것입니다. 동시에 국가는 의사의 업무를 촉진하고 관련 문서의 실행이 그의 주요 활동을 방해하지 않고 오히려 촉진하는 조건을 만드는 목표를 설정합니다. 의료 기록의 유능한 관리는 오늘날 주요 국가 및 사회적 중요성입니다.
