Įvairių medicininių dokumentų skaičiusŠiuo metu gydytojų naudojama labai didelė. Šiuo atveju vieną iš centrinių vietų užima stacionaro medicininė kortelė. Šis dokumentas turi nustatytą formatą, tačiau, atsižvelgiant į konkretų centrą ir jo tikslą, jis gali skirtis dėl smulkių detalių.
Priekinėje jos pusėje yra vieta, kur nurodoma paciento pavardė, vardas ir tėvavardis, skyriaus pavadinimas ir palatos numeris, galutinė diagnozė, taip pat priėmimo ir išrašymo datos.
Antraštinį puslapį seka administracinis asmuodalis. Ten nurodoma visa įmanoma paciento informacija. Mes kalbame apie jo pavardę, vardą ir tėvavardį, registracijos vietą, paso numerį, gydymo formą (biudžetinę ar mokamą), organizaciją, kuri pacientą išsiuntė į ligoninę.
Po bendros informacijos apie pacientą, medicinosstacionaro kortelė tęsiama su diagnozę nurodančiu lapu. Pacientui patekus į priėmimo skyrių, būtent šiame skyriuje nurodoma siunčiančios organizacijos diagnozė. Reikėtų pažymėti, kad tai ne visada teisinga. Toliau pateikiama klinikinės diagnostikos svetainė. Šią dalį užpildo specializuoto skyriaus, kuriame gydomas pacientas, gydytojas. Šis skyrius turėtų būti baigtas per 3 dienas (tiek laiko skiriama gydančiam gydytojui nustatyti ligos priežastį). Po jo yra speciali forma, kur nurodoma galutinė diagnozė, tai yra ta, su kuria pacientas išleidžiamas. Tai gali turėti tam tikrų skirtumų nuo klinikinio. Čia įvedamas ne tik pats patologijos pavadinimas, bet ir jo kodas, kuris nustatomas pagal TLK-10 klasifikaciją.
Medicinos duomenys tuo nesibaigia.stacionaro. Bet kurios ligos istorijos pavyzdyje yra informacija apie paciento būklę. Tam yra du specialiai skirti skyriai. Stacionaro medicinos dokumente yra vieta, kur priėmimo skyriaus gydytojas gali išsamiai apžiūrėti. Antrasis iš jų yra „Pradinis gydančio gydytojo tyrimas“. Tokiu atveju pastarasis gali būti atliekamas savarankiškai, kartu su skyriaus vedėju arba kartu su kitokio profilio gydytojais.
Toliau - stacionaro medicininė kortelėyra skyrius, būtinas gydytojui įrašyti informaciją apie paciento periodinius patikrinimus istorijoje. Ši dalis yra skirta tam, kad gydytojas turėtų galimybę stebėti tam tikros patologijos klinikinę eigą. Dėl šios skilties palengvinamas tęstinumas tarp sveikatos priežiūros darbuotojų. Pavyzdžiui, būna, kad pacientui pirmiausia vadovauja vienas gydytojas, o tada jis eina pas kitą specialistą. Neturint informacijos, atspindinčios tai, kas nutiko pacientui anksčiau, naujam gydytojui bus sunku iš karto pereiti prie gydymo plano.
Be to, stacionarinės medicinos dokumento formoje yra skyrius, reikalingas medicinos konsultantams patekti.
Jame yra visi medicininiai įrašaistacionaro. Forma su gautomis analizėmis, taip pat instrumentinių tyrimų rezultatai padės gydytojui kuo greičiau orientuotis ir nustatyti vienintelę teisingą diagnozę.
Šiuose puslapiuose gydytojas gali atitikti visusbūtini rodikliai, kuriais remiantis bus įtarta tam tikra patologija. Laikui bėgant, šį skyrių galima papildyti naujų tyrimų rezultatais.
Medicinos kortelės registravimas stacionariampacientas tęsia rašydamas epikrizę. Šis skyrius yra tam tikra trumpa ištrauka iš visų kitų medicinos istorijos dalių. Čia gydytojas nurodo visą svarbiausią informaciją apie pradinę paciento būklę, diagnozę, laboratorinių tyrimų ir instrumentinių tyrimų rezultatus, taip pat gydymo apimtį ir efektyvumą. Paprastai epikrizės metu stacionaro medicinos dokumento pildymas baigiasi.
Asmeniui baigus visą gydymo kursąligoninėje jis išrašomas iš skyriaus. Tuo pačiu dabar jau buvusiam pacientui išduodamas dokumentas, patvirtinantis jo buvimą ligoninėje. Jis daugeliu atvejų primena epikrizę. Šis ekstraktas yra būtinas asmeniui dėl tos priežasties, kad jis patvirtina faktą, jog gydytojas nustatė tam tikrą diagnozę. Ją reikia nugabenti į vietinę polikliniką. Tai būtina, kad gydytojas, gydantis asmenį ambulatoriškai, turėtų išsamią informaciją apie jo paciento patologiją. Be to, ligoninės išrašų originalų gali prireikti, jei asmeniui reikia registruoti neįgaliųjų grupę per MREK.
Galų gale, ekstraktas yra būtinas jums pačiampacientui. Esmė ta, kad jos paskutinės sąlygos yra „Rekomendacijos“. Ten gydytojas nurodo viską, ką pacientas turi padaryti, kad gijimo procesas vyktų kuo greičiau ir be atkryčių. Rekomendacijų laikymasis yra svarbiausia sąlyga siekiant užkirsti kelią esamos lėtinės ligos progresavimui, taip pat sumažinti ūminės patologijos tikimybę.
Visų pirma, taip yrateisinis dokumentas, kuris gali būti vienas iš pagrindinių sprendžiant tam tikrus ginčus. Jei pacientas turi nusiskundimų dėl savo gydytojo arba, priešingai, medicinos personalas turi nusiskundimų dėl asmens, kuris gydosi stacionare jų įstaigoje, vėl visas dėmesys atkreipiamas į ligos istoriją.
Dar vienas didelis iššūkis bet kokiems medikamsstacionaro kortelė - tai skirtingų įstaigų gydytojų bendravimas. Faktas yra tai, kad išrašas sudaromas remiantis ligos istorija. Jame pateikiamos tiek ligoninėje nustatytos diagnozės, tiek visi ligoninėje atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatai. Tuo atveju, jei asmuo išrašomas į kliniką, jo gydantis gydytojas turės išsamesnės informacijos apie jį.
Šiuo metu kuo arčiausveikatos priežiūros įstaigų bendravimas kuriamas naujas požiūris į ligoninių ištraukų perkėlimą į ambulatorinį tinklą. Pirmiausia kalbame apie kompiuterines technologijas, leidžiančias perkelti didelį informacijos kiekį internetu. Šis metodas yra gana patogus, tačiau tam reikia sukurti rimtą programinę įrangą, kuri palengvintų klinikos, kuriai paskirtas asmuo, paiešką, taip pat visišką perduotų duomenų apsaugą nuo trečiųjų asmenų neteisėtos prieigos.
