Medicininiai įrašai. Pildymas ir saugojimas

Įskaičiuota medicininė įrangavalstybinės ligoninės ir klinikos, biurai mokyklose ir vaikų darželiuose, privačios klinikos, motinystės namai, vaistinės. Kiekviena institucija privalo saugoti apklausas, medicinines priemones, kurių buvo imtasi sanitarijos ir higienos bei prevencinėmis priemonėmis. Be to, medicininiai įrašai apima apskaitos ir ataskaitų formas. Vieningus dokumentus nustato Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerija. Jei tam tikra medicinos įstaiga turi savo medicininę dokumentaciją, ją patvirtina gydytojas.

Standartizuotose formose nurodomas tipas.konkretus dokumentas, formatas, laikymo laikas. Ataskaitos formos turi būti užpildytos teisingai, patikimai, laiku, maksimaliai išsamiai. Standartinė pirminės dokumentacijos registracija popieriuje palengvina jos tolesnį apdorojimą elektroniniu būdu, apskaitą ir analizę. Tai savo ruožtu yra svarbi planuojant veiklą, analizuojant darbuotojų darbą, vertinant medicinos įstaigų darbo krūvį, jų veiklos efektyvumą ir teikiant statistinius duomenis reguliavimo institucijoms.

Dokumentai saugomipagal medicininės paslapties įstatymą. Joje esanti informacija negali būti atskleista trečiosioms šalims, nes neleidžiama perduoti tokių dokumentų kitiems. Žinoma, kai kuriais atvejais yra galimos išimtys:

1. Paprašius pacientui gali būti pateiktos reikiamų formų kopijos, bet ne originalai.
2. Su asmens sutikimu, jo dokumentų duomenys gali būti perduodami publikavimui, moksliniams tyrimams ir mokymui.
3. Jei pilietis negali priimti sprendimo dėl jo sveikatos būklės, jis gali be jo sutikimo pateikti informaciją tik jo gydymo tikslais.
4. Informacijos perdavimas trečiosioms šalims taip pat galimas tais atvejais, kai kyla infekcinių ligų ar apsinuodijimų masinio plitimo pavojus.
5. Nepilnamečio paciento sutikimas, kad informacija būtų perduodama tėvams ar globėjams, nėra būtina.
6. Tyrimo metu medicininiai dokumentai gali būti perduoti atitinkamų institucijų prašymu.

Paprastai vis

1. Būseną apibūdinantys dokumentaipacientas, diagnozė, medicinos receptai stebėjimo vienoje iš gydymo įstaigų laikotarpiu. Pavyzdžiai: „Ambulatorinės ar stacionarinės kortelės“, „Gimimo istorija“, „Individualios nėščios moters kortelė“.
2. Dokumentai, pateikiantys sąsajas tarp įvairiųgydymo įstaigos Paprastai jose yra informacijos apie esamą paciento būklę ir būtinybę imtis tam tikrų priemonių (pavyzdžiui, „Ištrauka iš medicininės kortelės“).
3. Dokumentai, tiesiogiai atspindintys medicinos personalo darbą („Procedūrų žurnalas“, „Vaistų žurnalas“).

Taip pat galima suskirstyti visus dokumentus, atsižvelgiant į taiiš institucijų ir jas naudojančių specialistų. Tai apima, pavyzdžiui, logopedo, ginekologo, teismo medicinos įstaigų, greitosios medicinos pagalbos stočių ir kitų dokumentus.