Пальпація печінки: порядок проведення, розшифровка і норми

Пальпація - один з найбільш інформативних методів діагностики, здійснюваний лікарем ще на етапі первинного огляду хворого. Про нього ми сьогодні і поговоримо.

анатомія печінки

Перш ніж приступити до вивчення питання пропальпації печінки, слід визначитися з анатомією і функціями органу. Розташовується печінку відразу під діафрагмою, з правого боку в самому верху черевної порожнини, і лише мала частина органу у дорослого розташована зліва (відповідно з середньою лінією). У новонароджених ж печінку займає значну частину порожнини живота.

Топографічно печінку володіє двомаповерхнями і двома краями. Передневерхнюю (верхня) поверхня прилягає до поверхні діафрагми і випинається відповідно до її вигином. Нижня ж розташовується ззаду і внизу, маючи кілька вдавлений від прилеглих органів. Нижня і верхня поверхні розділені нижнім гострим краєм, інший край (задньоверхніх), навпаки, дуже тупий, а тому його можна віднести до задньої поверхні органа.

Розрізняють в печінці дві частки:велику праву і меншу ліву, розділені серповидной зв'язкою, в вільної частини якої залягає фіброзний щільний тяж - так звана кругова зв'язка, що простяглася від пупка і є не чим іншим, як зарослої пупкової веною.

Права частка розділяється за допомогою борозен накілька вторинних часток. В одній з таких борозен розташовані жовчний міхур і порожниста вена (нижня), розділені шматочком печінкової тканини, що іменується хвостатим відростком.

Однією з важливих частин органу єпоперечна глибока борозна, що іменується воротами печінки. Через дане утворення в орган входять великі печінкові артерії, воротная вена і нерви, а залишають його виносить печінковий протік (евакуація жовчі в жовчний міхур) і лімфатичні судини.

У правій частці органу виділяють квадратну частку, що обмежена воротами печінки, круглої зв'язкою і ямкою від жовчного міхура, і хвостату частку, що розташовується між воротами печінки і ворітної веною.

функції печінки

• Метаболічна (контроль над обміном рідини, мікроелементів і вітамінів, гормонів, амінокислот, ліпідів, білків, вуглеводів).
• Депонує (в органі накопичуються БЖУ, вітаміни, мікроелементи, гормони).
• Секреторна (вироблення жовчі).
• Детоксикационная (здійснюється завдяки природному печеному фільтру - печінковим макрофагам).
• Видільна (за рахунок зв'язування глюкуроновою і сірчаною кислотами токсичних речовин: індолу, тираміну, скотола).
• Гомеостатическая (участь печінки в контролі над антигенними і метаболічним гемостазу організму).

Пальпація та перкусія печінки

Перед проведенням промацування печінки рекомендуютьза допомогою перкусії визначити її межі. Це дозволить не тільки припустити збільшення органу, але і зрозуміти, звідки саме слід почати пальпацію. При перкусії печінкова тканина дає тупий (глухий) звук, але внаслідок того, що нижня частина легкого частково прикриває її, можливо визначення двох кордонів: істинної і абсолютної печінкової тупості, однак частіше визначають лише кордон (нижню і верхню) абсолютної тупості.

Пальпація органу (техніка)

При тому, що промацує печінки необхідно дотримуватися певних правил:

• Положення обстежуваного - лежачи на спині, при цьомуголова злегка піднята, а ноги ледь зігнуті в колінах або випрямлені. Руки лежать на грудях, щоб обмежити її рухливість при вдиху і розслабити м'язи живота.
• Доктор розташовується праворуч, обличчям до пацієнта.
• Трохи зігнуту праву долоню лікар кладе плазом наживоті пацієнта в районі правого підребер'я, нижче на три-п'ять сантиметрів, ніж розташовується межа печінки, раніше визначена перкуторно. Лівою рукою доктор охоплює грудну клітку (її нижню частину праворуч), при цьому чотири пальці необхідно розташувати ззаду, а один (великий) палець покласти на реберну дугу. Такий прийом забезпечить нерухомість грудей при вдиху і посилить зміщення діафрагми вниз.

• Коли пацієнт видихає, доктор без зусильвідтягує вниз шкіру і, занурюючи пальці правої руки в порожнину живота, просить пацієнта глибоко вдихнути. В цей час край (нижня частина) органу опускається, проникає в створений кишеню і ковзає по пальцях. При цьому прощупується рука повинна залишатися нерухомою. Якщо з якоїсь причини пропальпировать печінка не вдалося, процедуру повторюють, однак пальці зміщують на кілька сантиметрів вгору. Проводять цю маніпуляцію, пересуваючись вище і вище, поки права рука не наткнеться на реберну дугу, або поки не промацати печінковий край.

Особливості

• Проводять пальпацію печінки зазвичай за прямиммускулу живота (зовнішній його край) або серединно-ключичній правої лінії. Але якщо виникає така необхідність, промацування виробляють по п'яти лініях (від передньої пахвовій праворуч до окологрудинной зліва).
• У разі скупчення в животі великих обсягіврідини пальпація викликає труднощі. Тоді вдаються до балотується толчкообразних промацуванню органу. Для цього другим, третім і четвертим пальцями правої руки виконують удари-поштовхи по передній стінці живота, починаючи знизу і закінчуючи реберної дугою аж до виявлення щільного освіти - печінки. Під час толку орган спочатку відходить углиб, а потім повертається і натикається на пальці (симптом називається "плаваюча крижинка").

Трактування результатів (норма)

Які результати повинна показувати пальпація печінки?

• У нормі у 88% пацієнтів нижній край органу розташовується близько реберної дуги, відповідно до серединно-ключичній лінією справа.
• У здорової людини край органу гострий або злегка закруглений. Він м'який, безболісний, легко підвертається при обмацуванні, рівний.

Оцінка отриманих даних (патологія)

• Якщо печінка збільшена, при пальпації вона будерозташовуватися нижче реберної дуги, що також може свідчити і про її зміщення. На підтвердження того або іншого твердження необхідно провести перкусію, щоб визначити межі органу.
• Якщо розміри печінки не змінені, але кордону печінкової тупості зміщені вниз - це ознака опущення органу.
• Зсув же тільки нижньої межі говорить прозбільшенні печінки, що зустрічається при венозних застоях, запаленні в жовчних шляхах і печінки, гострих інфекціях (малярії, холері, черевному тифі, дизентерії), цирозі (на початковій стадії).
• Якщо нижня межа зміщується вгору, то можна підозрювати зменшення розмірів органу (наприклад, при термінальних стадіях цирозу).
• Зміна розташування верхньої печінкової кордону(Вниз або вгору) рідко свідчить про пошкодження самого органу (наприклад, при ехінококозі або раку печінки). Найчастіше це спостерігається внаслідок високого становища діафрагми при вагітності, асциті, метеоризмі, через низький розташування діафрагми при ентероптозе, пневмоторакс, емфізему, а також у випадках відходження діафрагми від печінки через скупчення газу.
• Інфаркт легені, зморщування його нижньої частини, пневмонія, правобічний плеврит також можуть імітувати зсув вгору верхньої межі органу.
• У деяких випадках доступна не тільки пальпаціякраюпечінки, а й цілого органу. Для цього пальці розташовують безпосередньо під реберної правої дугою. Лікар, легенько натискаючи, легкими рухами вивчає печінку, оцінюючи при цьому її поверхню (горбиста, гладка, рівна), консистенцію (щільна, м'яка), наявність / відсутність хворобливості.

• М'якувата, рівна, гладка поверхня ізакруглений хворобливий при пальпації край - ознаки запальних процесів в органі або прояв гострого застою крові внаслідок серцевої недостатності.
• Горбистий, нерівний, щільний край спостерігається при ехінококозі і сифіліс. Дуже щільна ( "дерев'яна") печінку визначається при ураженні органу раковими клітинами.
• Плотноватий край печінки свідчить про гепатит, а в поєднанні з бугристостью - про цироз.
• Біль при пальпації печінки може виникати через запальних процесів або в результаті перерастяжения її капсули (при застійної печінки).

Пальпація печінки у дітей

Промацування печінки новонародженого, як правило,проводять на рівні серединно-ключичній, а також передній пахвовій ліній шляхом ковзної пальпації. При цьому рука оглядав педіатра зісковзує з краю печінки, завдяки чому можливо не тільки визначення розмірів органу, а й пальпаторная оцінка його краю. Нормою для новонароджених є виступ печінкового краю з-під реберної дуги на два (але не більше) сантиметра. Оцінку проводять по среднеключичной лінії. Край органу при цьому повинен бути безболісним, гладким, гострим і м'яко-еластичним.

У здорових дітей до семирічного віку крайпечінки, як правило, виступає з-під реберної правої дуги і доступний для пальпації. Для здорових дітей до трьох років нормою вважається визначення краю печінки на 2 або 3 сантиметри нижче правого підребер'я. Після семи років кордону печінки відповідають таким у дорослих.

Дослідження печінки способом Курлова

Для підтвердження діагнозу тій чи іншійпатології, що призводить до спотворення розмірів органу, необхідно проведення пальпації печінки по Курлову. Для цього за допомогою простукування (перкусії) визначають верхню межу, а потім пальпаторно (або перкуторно) - нижню. Причому відповідно до косим ходом нижнього краю його межі, а також відстань між верхньою і нижньою межами, визначаються за трьома точкам.