A estrutura da história médica por terapia - fetomuitos anos de esforços de especialistas de diferentes países. Este documento médico contém muitas seções. Além disso, existe agora uma história médica universal para a terapia. Bronquite, doença coronariana, gastrite - hoje, pacientes com todas essas doenças têm uma história do mesmo formato. Isso facilita muito o trabalho dos médicos e reduz o custo de aquisição de consumíveis.
"Frente
Dados do paciente, comosobrenome, nome e patronímico. Além disso, também são inseridas aqui informações sobre em qual enfermaria ele foi colocado, bem como a data de admissão e alta da pessoa no hospital.
Também em muitos hospitais na parte frontalindicar como o paciente agiu (aplicado de forma independente ou foi entregue por uma ambulância) e se o diagnóstico da organização de envio (policlínica, brigada de ambulância) coincide com o final.
Parte do passaporte
A estrutura de cada histórico de caso por terapiainclui esta seção. Informações mais detalhadas sobre o paciente são registradas aqui. Os dados de seu passaporte são inseridos aqui, incluindo "nome completo", número pessoal, registro e endereço de residência real, número de telefone de alguém de parentes próximos. Além disso, o nome da organização de envio também é indicado aqui.
Queixas de pacientes
Esses sintomas subjetivos são indicados aqui,que são ditas pelo próprio indivíduo na admissão ao hospital. Freqüentemente, esse item não é muito informativo. No entanto, também acontece que ele é mais útil do que os outros. Por isso, costuma-se dar uma atenção especial a ele.
História da doença atual
Aqui você precisa inserir informações sobre como uma pessoaadoeceu, o que contribuiu para isso. Em muitos casos, é possível estabelecer o diagnóstico correto já com base neste ponto em combinação com o anterior. Ao mesmo tempo, você não deve se limitar apenas a essas duas seções.
A história da vida
Aqui é necessário descrever brevemente as condições em que ocorreu o desenvolvimento humano. Informações sobre as condições de vida atuais do paciente também podem ser muito úteis.
Este item é um dos mais importantes eextenso. Descreve como o paciente foi examinado. Além disso, um estudo de todos os sistemas de órgãos humanos deve ser realizado (se possível, é claro). Infelizmente, muitos especialistas (muitas vezes até experientes) não prestam a devida atenção ao exame geral, concentrando-se apenas no problema de que o próprio paciente se queixa. Essa abordagem nem sempre é correta, pois muitas vezes uma pessoa apresenta doenças concomitantes que ainda não têm gravidade significativa, mas na ausência de tratamento são capazes de progredir.
Dados de laboratório
Para fazer um diagnóstico correto, este itema história médica é de particular importância. O fato é que a presença de muitas doenças só pode ser estabelecida com base em dados de pesquisas laboratoriais.
Justificativa do diagnóstico
É estabelecido com base em queixas, anamnese, dados laboratoriais e um exame geral. Ou seja, somente após o paciente ter sido examinado minuciosamente.
Tratamento
Aqui, são assinadas aquelas atividades que, segundo o médico, vão acabar com a enfermidade existente.
Diários
Este parágrafo indica resumidamente os dados dos exames periódicos do paciente, indicando sua condição e dinâmica observada durante o tratamento.
Epicrisis de descarga
Qualquer histórico médico pronto para terapia incluiem si mesma tal seção. A epicrisis de alta é escrita para que outras instituições médicas, ao visitá-las por um paciente, saibam que uma pessoa sofreu uma determinada doença. Esta seção é um resumo de todo o histórico médico da terapia. Também deve haver informações detalhadas sobre o paciente: nome completo, idade, como e com que queixas deu entrada no hospital, quais são as características de sua anamnese. Além disso, a epicrisis registra os dados dos resultados dos principais exames laboratoriais e do tratamento realizado, faz um diagnóstico final e indica quando e em que condições o paciente recebeu alta.
