Número de documentos médicos diferentesatualmente usado por médicos é muito grande. Nesse caso, um dos locais centrais é ocupado pelo prontuário médico de um paciente internado. Este documento possui um formato estabelecido; no entanto, dependendo do centro específico e do foco, ele pode diferir em detalhes sem importância.
Na parte da frente, existe um local para indicar o sobrenome, o nome e o nome do paciente, o nome do departamento e o número da enfermaria, o diagnóstico final e as datas de admissão e alta.
A página de título é seguida pela administraçãoparte. Todos os detalhes possíveis do paciente são indicados lá. Estamos falando de seu sobrenome, primeiro nome e patronímico, local de registro, número do passaporte, forma de tratamento (orçamento ou pago), a organização que enviou o paciente à hospitalização.
Após informações gerais sobre o paciente,o cartão de internação continua com uma folha mostrando o diagnóstico. Depois que o paciente entra no departamento de admissão, é nesta seção que o diagnóstico da organização de envio é indicado. Note-se que nem sempre é verdade. A seguir, é apresentado um local para um diagnóstico clínico. Esta parte é preenchida pelo médico do departamento especializado em que o paciente está sendo tratado. Esta seção deve ser elaborada dentro de 3 dias (é quanto tempo é alocado ao médico assistente para determinar a causa da doença). Depois, existe uma forma especial em que o diagnóstico final já está indicado, ou seja, aquele com o qual o paciente recebe alta. Pode haver algumas diferenças em relação à clínica. Aqui, não apenas o nome da patologia é inserido, mas também seu código, determinado de acordo com a classificação da CID-10.
Isso não termina o registro médicopaciente internado. Uma amostra de qualquer histórico médico inclui informações sobre a condição do paciente. Existem duas seções especialmente designadas para isso. O prontuário médico do paciente internado contém um local para os dados de um exame detalhado pelo médico do departamento de admissão. O segundo deles é o "exame primário realizado pelo médico assistente". Ao mesmo tempo, o último pode ser realizado de forma independente, em conjunto com o chefe do departamento ou com médicos de perfil diferente.
Em seguida, o prontuário do paciente internadoinclui uma seção necessária para que o médico possa registrar informações nos exames periódicos do paciente. Esta parte destina-se a que o médico tenha a oportunidade de observar o curso clínico de uma patologia específica. Devido a esta coluna, a continuidade entre trabalhadores médicos é facilitada. Por exemplo, acontece que o paciente é liderado primeiro por um médico e depois se muda para outro especialista. Sem informações mostrando o que aconteceu com o paciente antes, será problemático para o novo médico orientar imediatamente no plano de tratamento.
Além disso, o formulário de registro médico de paciente internado inclui uma seção necessária para os médicos fazerem anotações.
Inclui qualquer prontuário médicopaciente internado. Um formulário com as análises obtidas, bem como os resultados dos estudos instrumentais, ajudará o médico a orientar-se o mais rápido possível e estabelecer o único diagnóstico correto.
Nestas páginas, o médico pode comparar tudoindicadores necessários, com base nos quais uma certa patologia será suspeita. Esta seção ao longo do tempo pode ser complementada pelos resultados de novos estudos.
Emissão de cartão médico hospitalaro paciente continua a escrever uma epicrisis. Esta seção é um tipo de resumo de todas as outras partes da história médica. Aqui, o médico indica todas as informações mais importantes sobre a condição inicial do paciente, o diagnóstico, os resultados de exames laboratoriais e estudos instrumentais, bem como o volume e a eficácia do tratamento. Geralmente na epicrisis, o preenchimento do prontuário médico do paciente termina.
Após uma pessoa ter passado por um tratamento completoem um hospital, ele recebe alta da enfermaria. Ao mesmo tempo, um documento já foi emitido para as mãos do ex-paciente, confirmando sua permanência no hospital. É muito parecido com uma epicrisis. Este extrato é necessário para uma pessoa, porque confirma o fato de que o médico fez esse ou aquele diagnóstico. Ela deve ser levada para a clínica no local de residência. Isso é necessário para que o médico que está tratando a pessoa ambulatorialmente tenha informações completas sobre a patologia que está presente em seu paciente. Além disso, os extratos originais do hospital podem ser necessários se uma pessoa precisar registrar um grupo de pessoas com deficiência no MREC.
Por fim, o extrato é necessário para si mesmopara o paciente. O fato é que seus pontos finais são "Recomendações". Lá, o médico indica tudo o que o paciente precisa fazer para que o processo de cicatrização seja o mais rápido possível e sem recaídas. O cumprimento das recomendações é a condição mais importante para prevenir a progressão de uma doença crônica existente, bem como reduzir a probabilidade de patologia aguda.
Antes de tudo, representadocumento legal, que pode ser uma das chaves no processo de resolução de certas disputas. Se o paciente tiver uma queixa ao médico ou, inversamente, a equipe médica apresentar queixas sobre uma pessoa em tratamento hospitalar em sua instituição, toda a atenção será novamente atraída para o histórico médico.
Outra grande preocupação de qualquer médicocartão de paciente hospitalar é a comunicação entre médicos de diferentes instituições. O fato é que a declaração é emitida com base no histórico médico. Existem dois diagnósticos feitos no hospital e todos os resultados de estudos laboratoriais e instrumentais realizados no hospital. No caso de uma pessoa levar sua alta para a clínica, seu médico assistente terá informações mais completas sobre ele.
Atualmente, o mais próximo possívelNa comunicação entre os serviços de saúde, estão sendo desenvolvidas novas abordagens para a transferência da alta hospitalar para a rede ambulatorial. Antes de tudo, estamos falando de tecnologias de computador que permitem transferir uma grande quantidade de informações via Internet. Este método é bastante conveniente, mas requer o desenvolvimento de um software sério para facilitar a pesquisa da clínica à qual a pessoa está designada, bem como a proteção total dos dados transmitidos contra o acesso não autorizado de terceiros.
