Registros médicos. Enchimento e armazenamento

As instalações médicas incluemhospitais e clínicas públicas, escritórios em escolas e jardins de infância, clínicas privadas, maternidades, dispensários. Cada instituição é obrigada a manter registros de exames, medidas de tratamento, medidas sanitárias e higiênicas e preventivas tomadas. Além disso, a documentação médica inclui formulários de contabilidade e relatórios. Os documentos unificados são aprovados pelo Ministério da Saúde da Federação Russa. Se uma instituição médica específica exigir sua própria documentação médica, o médico-chefe a aprovará.

Os formulários unificados indicam o formulárioum documento específico, formato, tempo de armazenamento. Os formulários de relatório devem ser preenchidos de maneira correta, confiável, oportuna e com o máximo de completude. A papelada padronizada de documentação primária facilita seu processamento posterior em formato eletrônico, contabilidade e análise. Este, por sua vez, é importante para o planejamento das atividades, analisando o trabalho do pessoal, avaliando o volume de trabalho das instituições médicas, a eficácia de suas atividades e fornecendo dados estatísticos às autoridades reguladoras.

A documentação é armazenada emcumprimento da lei do sigilo médico. As informações nele contidas não podem ser divulgadas a terceiros, assim como não é permitido repassar tais documentos a ninguém. Claro, em alguns casos, exceções são possíveis:

1. Cópias dos formulários exigidos podem ser fornecidas ao paciente mediante solicitação, mas não os originais.
2. Com o consentimento de uma pessoa, os dados de seus documentos podem ser transferidos para publicações, pesquisas, treinamentos.
3. Se um cidadão não pode tomar uma decisão devido ao seu estado de saúde, é permitido fornecer informações sem o seu consentimento apenas para efeitos do seu tratamento.
4. A transferência de informações a terceiros também é possível nos casos em que haja perigo de disseminação em massa de doenças infecciosas ou envenenamento.
5. O consentimento do menor paciente não é necessário para a transferência de informações aos pais ou responsáveis ​​para tratamento posterior.
6. Durante o julgamento, os prontuários médicos podem ser entregues a pedido das autoridades competentes.

Convencionalmente, toda a documentação médica pode ser dividida em vários tipos:

1. Documentos que descrevem o statuso paciente, o diagnóstico, as prescrições médicas durante o período de observação em uma das instituições médicas. Os exemplos incluem "Cartões de paciente externo ou interno", "Histórico de nascimento", "Cartão de gestante individual".
2. Documentos que fornecem links entre váriosInstituições médicas Via de regra, trazem informações sobre o estado atual do paciente e a necessidade de tomar certas medidas (por exemplo, "Extrato do prontuário").
3. Documentos que refletem diretamente o trabalho da equipe médica ("Diário de procedimentos", "Diário de medicamentos").

Também é possível dividir todos os documentos dependendo dode instituições e profissionais que os utilizam. Isso inclui, por exemplo, a documentação de um fonoaudiólogo, um ginecologista, instituições médicas forenses, postos de ambulância e outros.