Broj različitih medicinskih dokumenatakoju trenutno koriste liječnici vrlo je velika. U ovom slučaju jedno od središnjih mjesta zauzima medicinski karton pacijenta. Ovaj dokument ima ustaljeni format, no, ovisno o specifičnom središtu i fokusu, može se razlikovati u nevažnim detaljima.
Na prednjoj strani nalazi se mjesto na kojem se navode pacijentovo prezime, ime i prezime, ime odjela i broj odjeljenja, konačna dijagnoza, kao i datumi prijema i otpusta.
Naslovnu stranicu slijedi administrativnadio. Svi mogući detalji o pacijentu su tamo naznačeni. Govorimo o njegovom prezimenu, imenu i prezimenu, mjestu registracije, broju putovnice, obliku liječenja (proračunskom ili plaćenom), organizaciji koja je pacijenta poslala na hospitalizaciju.
Nakon općih podataka o pacijentu, medicinskebolnička se kartica nastavlja s listom koja prikazuje dijagnozu. Nakon što pacijent uđe u prijemno odjeljenje, u ovom dijelu se navodi dijagnoza organizacije koja ga šalje. Treba napomenuti da to nije uvijek istina. Slijedi mjesto za kliničku dijagnozu. Ovaj dio popunjava liječnik sa specijaliziranog odjela u kojem se pacijent liječi. Ovaj odjeljak treba izraditi u roku od 3 dana (to je koliko vremena se liječniku dodjeljuje kako bi utvrdio uzrok bolesti). Nakon njega postoji poseban obrazac u kojem je već naznačena konačna dijagnoza, odnosno ona s kojom je pacijent otpušten. To može imati neke razlike od kliničkih. Ovdje se unosi ne samo naziv patologije, već i njen kod, određen prema klasifikaciji ICD-10.
Medicinski karton tu ne završava.stacionarni. Uzorak bilo koje povijesti bolesti uključuje podatke o stanju pacijenta. Za to postoje dva posebno određena odjeljka. Medicinska evidencija stacionara sadrži mjesto za podatke detaljnog pregleda liječnika prijemnog odjela. Drugi od njih je "Početni pregled liječnika". U ovom slučaju, potonje se može provesti samostalno, zajedno s voditeljem odjela ili zajedno s liječnicima različitog profila.
Nadalje, medicinska iskaznica stacionarauključuje odjeljak potreban liječniku da zabilježi podatke o periodičnim pregledima pacijenta u povijesti bolesti. Ovaj je dio namijenjen tako da liječnik ima priliku promatrati klinički tijek određene patologije. Zahvaljujući ovoj koloni olakšan je kontinuitet između zdravstvenih radnika. Primjerice, dogodi se da pacijenta prvo vodi jedan liječnik, a zatim odlazi drugom stručnjaku. Bez informacija koje odražavaju ono što se prije dogodilo pacijentu, novom će liječniku biti teško odmah se kretati planom liječenja.
Uz to, obrazac stacionarne medicinske evidencije uključuje i odjeljak potreban za ulazak medicinskih savjetnika.
Sadrži bilo koji medicinski kartonstacionarni. Obrazac s primljenim analizama, kao i rezultati instrumentalnih studija, pomoći će liječniku da se što brže kreće i uspostaviti jedinu ispravnu dijagnozu.
Na ovim se stranicama liječnik može podudarati sa svimpotrebni pokazatelji, na temelju kojih će se sumnjati na određenu patologiju. S vremenom se ovaj odjeljak može nadopuniti rezultatima novih istraživanja.
Registracija medicinske iskaznice za stacionarnopacijent nastavlja pisanjem epikrize. Ovaj je odjeljak svojevrsni kratki izvadak iz svih ostalih dijelova povijesti bolesti. Ovdje liječnik ukazuje na sve najvažnije informacije o početnom stanju pacijenta, dijagnozi, rezultatima laboratorijskih testova i instrumentalnih studija, kao i opsegu i učinkovitosti liječenja. Obično se u epizici dovršava popunjavanje medicinske iskaznice stacionara.
Nakon što je osoba završila čitav kurs liječenjau bolnici je otpušten s odjela. Istodobno, sada već bivšem pacijentu daje se dokument koji potvrđuje njegov boravak u bolnici. U mnogočemu podsjeća na epikrizu. Ovaj je ekstrakt potreban čovjeku iz razloga što potvrđuje činjenicu da je liječnik utvrdio određenu dijagnozu. Trebala bi je odvesti u lokalnu polikliniku. To je neophodno kako bi liječnik koji ambulantno liječi osobu imao potpune informacije o patologiji koja je prisutna u njegovog pacijenta. Uz to, originali izvoda iz bolnice mogu biti potrebni ako osoba treba registrirati grupu osoba s invaliditetom putem MREK-a.
U konačnici, ekstrakt je potreban za vas samepacijentu. Poanta je u tome što su njegove posljednje klauzule "Preporuke". Tamo liječnik ukazuje na sve što pacijent treba učiniti kako bi proces ozdravljenja prošao što je brže moguće i bez recidiva. Usklađenost s preporukama najvažniji je uvjet za sprečavanje napredovanja postojeće kronične bolesti, kao i za smanjenje vjerojatnosti akutne patologije.
Prije svega jepravni dokument koji može biti jedan od ključnih u procesu rješavanja određenih sporova. Ako pacijent ima pritužbe na svog liječnika, ili, naprotiv, medicinsko osoblje ima pritužbe na osobu koja se nalazi na stacionarnom liječenju u svojoj ustanovi, tada se sva pažnja ponovno usmjerava na povijest bolesti.
Još jedan veliki izazov za bilo koju medicinustacionarna kartica je komunikacija između liječnika različitih ustanova. Činjenica je da se ekstrakt izrađuje na temelju povijesti bolesti. Sadrži i dijagnoze utvrđene u bolnici, kao i sve rezultate laboratorijskih i instrumentalnih studija provedenih u bolnici. U slučaju da osoba otpusti kliniku, liječnik će o njoj imati potpunije podatke.
Trenutno, za najbliže mogućekomunikacija između zdravstvenih ustanova razvijaju se novi pristupi za prijenos bolničkih ekstrakata u ambulantnu mrežu. Prije svega, govorimo o računalnim tehnologijama koje omogućuju prijenos velike količine informacija putem Interneta. Ova je metoda prilično prikladna, ali zahtijeva razvoj ozbiljnog softvera koji će olakšati traženje klinike u koju je osoba dodijeljena, kao i potpunu zaštitu prenesenih podataka od neovlaštenog pristupa trećih strana.
