Medicinska dokumentacija. Punjenje i skladištenje

Medicinske ustanove uključujujavne bolnice i klinike, uredi u školama i vrtićima, privatne klinike, rodilišta, ambulante. Svaka je ustanova dužna voditi evidenciju o pregledima, mjerama liječenja, poduzetih sanitarno-higijenskih i preventivnih mjera. Uz to, medicinska dokumentacija uključuje obrasce za računovodstvo i izvještavanje. Objedinjene dokumente odobrava Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije. Ako određena medicinska ustanova zahtijeva vlastitu medicinsku dokumentaciju, glavni liječnik je odobrava.

Objedinjeni obrasci označavaju oblikodređeni dokument, format, vrijeme pohrane. Obrasci za izvještavanje moraju se ispuniti ispravno, pouzdano, pravodobno, uz maksimalnu potpunost. Standardizirano izvršavanje primarne dokumentacije na papiru olakšava njezinu daljnju obradu u elektroničkom obliku, računovodstvu i analizi. To je pak važno za planiranje aktivnosti, analizu rada osoblja, procjenu opsega rada medicinskih ustanova, djelotvornosti njihovih aktivnosti i pružanje statističkih podataka regulatornim tijelima.

Dokumentacija je pohranjena upoštivanje zakona o liječničkoj tajni. Podaci sadržani u njima ne smiju se otkrivati ​​trećim stranama, kao što ni njima nije dopušteno prenositi takve dokumente. Naravno, u nekim su slučajevima moguće iznimke:

1. Kopije potrebnih obrazaca mogu se dobiti na zahtjev pacijenta, ali ne i originali.
2. Uz pristanak osobe, podaci iz njezinih dokumenata mogu se prenijeti za publikacije, istraživanja, obuku.
3. Ako građanin ne može donijeti odluku zbog zdravstvenog stanja, dopušteno je davanje podataka bez njegova pristanka samo u svrhu liječenja.
4. Prijenos podataka trećim stranama također je moguć u slučajevima kada postoji rizik od masovnog širenja zaraznih bolesti ili trovanja.
5. Suglasnost maloljetnog pacijenta nije potrebna za prijenos podataka roditeljima ili skrbnicima na daljnje liječenje.
6. Tijekom ispitivanja, medicinski kartoni mogu se predati na zahtjev nadležnih tijela.

Uobičajeno se sva medicinska dokumentacija može podijeliti u nekoliko vrsta:

1. Dokumenti koji opisuju statuspacijent, dijagnoza, liječnički recepti tijekom razdoblja promatranja u nekoj od medicinskih ustanova. Primjeri uključuju "ambulantne ili stacionarne kartice", "povijest rođenja", "Pojedinačna karton trudnice".
2. Dokumenti koji pružaju veze između različitihmedicinske ustanove u pravilu nose informacije o trenutnom stanju pacijenta i potrebi poduzimanja određenih mjera (na primjer, "Izvadak iz medicinske evidencije").
3. Dokumenti koji izravno odražavaju rad medicinskog osoblja ("Časopis postupaka", "Časopis lijekova").

Također je moguće podijeliti sve dokumente ovisno o tomeod institucija i stručnjaka koji ih koriste. To uključuje, na primjer, dokumentaciju logopeda, ginekologa, sudsko-medicinske ustanove, hitne pomoći i druge.