Број различитих медицинских докумената,који тренутно користе лекари је веома велика. Истовремено, једно од централних места заузима медицински картон стационара. Овај документ има фиксни формат, међутим, у зависности од специфичног центра и његовог фокуса, може се разликовати у мањим детаљима.
На његовој предњој страни налази се место за означавање презимена, имена и патронимија пацијента, назива одељења и броја одељења, коначне дијагнозе, као и датума пријема и отпуста.
После насловне стране следи административнадео. Ту су наведени сви могући детаљи о пацијенту. Говоримо о његовом презимену, имену и патрониму, месту регистрације, броју пасоша, облику лечења (буџетском или плаћеном), организацији која је пацијента упутила на хоспитализацију.
Након општих информација о пацијенту, медицинскиболничка картица се наставља листом са назнаком дијагнозе. Након што пацијент уђе у пријемно одељење, у овом одељку је назначена дијагноза организације која упућује. Треба напоменути да то није увек тачно. Затим следи место за клиничку дијагнозу. Овај део попуњава лекар са специјализованог одељења у коме се пацијент лечи. Овај одељак се мора попунити у року од 3 дана (ово је колико времена се даје лекару који присуствује да утврди узрок болести). После ње следи посебан образац, који указује на коначну дијагнозу, односно ону са којом се пацијент отпушта. Може имати неке разлике од клиничких. Овде се не уноси само име саме патологије, већ и њен код, који се одређује према класификацији ИЦД-10.
Медицински картон се ту не завршава.стационар. Узорак било ког медицинског картона укључује податке о стању у којем је пацијент примљен. За ово постоје два наменска одељка. Медицински картон стационара садржи место за детаљне прегледе од стране лекара у пријемном одељењу. Други од њих је „Први преглед код лекара који присуствује”. У овом случају, ово друго се може спровести самостално, заједно са шефом одељења или заједно са лекарима другог профила.
Даље, медицинска карта стационараукључује део неопходан да лекар унесе податке о периодичним прегледима пацијента у историју. Овај део је намењен да омогући лекару да посматра клинички ток одређене патологије. Због ове колоне је олакшан континуитет међу медицинским радницима. На пример, дешава се да пацијента прво лечи један лекар, а затим прелази код другог специјалисте. Без информација које одражавају шта се пацијенту раније догодило, биће проблематично да нови лекар одмах крене у погледу лечења.
Поред тога, образац стационарне медицинске документације укључује део који је потребан за унос података од стране лекара консултација.
Укључује било коју медицинску картустационар. Образац са примљеним анализама, као и резултати инструменталних студија, помоћи ће доктору да се брзо снађе и успостави једину тачну дијагнозу.
На овим страницама лекар може све да упорединеопходни индикатори, на основу којих ће се сумњати на одређену патологију. Овај део се може временом допунити резултатима нових студија.
Регистрација медицинске картице болницепацијент наставља писање епикризе. Овај одељак је нека врста кратког извода из свих других делова историје болести. Овде лекар указује на све најважније информације о почетном стању пацијента, дијагнози, резултатима лабораторијских тестова и инструменталних студија, као и обиму и ефикасности лечења. Обично се на епикризи завршава попуњавање медицинског картона стационара.
Након што особа заврши цео курс лечењау болници, отпушта се са одељења. Истовремено, сада већ бившем пацијенту се даје документ који потврђује његов боравак у болници. По много чему личи на епикризу. Овај екстракт је неопходан за особу из разлога што потврђује чињеницу да је лекар поставио одређену дијагнозу. Треба га однети на клинику у месту становања. Ово је неопходно како би лекар који лечи особу амбулантно имао потпуне информације о патологији која је присутна код његовог пацијента. Поред тога, оригинални изводи из болнице могу бити потребни ако особа треба да региструје групу инвалидности преко МРЕЦ-а.
На крају крајева, екстракт је такође неопходанпацијент. Ствар је у томе што су његове последње тачке „Препоруке“. Тамо лекар указује на све што пацијент треба да уради како би процес опоравка прошао што брже и без рецидива. Усклађеност са препорукама је најважнији услов за спречавање прогресије постојеће хроничне болести, као и смањење вероватноће акутне патологије.
Пре свега, представљаправни документ који може бити један од кључних у процесу решавања одређених спорова. Ако пацијент има притужбе на свог доктора или, обрнуто, медицинско особље има притужбе на особу која се налази на стационарном лечењу у њиховој установи, онда се сва пажња поново скреће на историју болести.
Још један важан задатак сваког лекараСтационарна картица је комуникација између лекара различитих установа. Чињеница је да се извод издаје на основу медицинске историје. У болници се постављају обе дијагнозе, као и сви резултати лабораторијских и инструменталних студија урађених у болници. У случају да особа однесе своју изјаву на клинику, њен лекар ће имати потпуније податке о њему.
Тренутно, за најближе могућекомуникације између здравствених установа, развијају се нови приступи преносу отпуста из болнице у амбулантну мрежу. Пре свега, говоримо о компјутерским технологијама које вам омогућавају да пренесете велику количину информација путем Интернета. Овај метод је прилично згодан, али захтева развој озбиљног софтвера који ће олакшати потрагу за клиником у коју је особа додељена, као и потпуну заштиту пренетих података од неовлашћеног приступа трећих лица.
