Epická epizóda: príklad písania

V Rusku bol pojem „epikríza“ známy už v r18. storočie. Epikríza (z gréčtiny. Rozsudok, rozhodnutie) je názor lekára: na zdravie pacienta, príznaky choroby, jej príčiny, diagnostiku, o predpísanej liečbe a o jej výsledkoch. Epikríza je povinným dokumentom pracovného postupu obchodnej lekárskej starostlivosti a bude sa o nej diskutovať v tomto článku, kde sa zvážia jej typy, podmienky, zostavenie a šablóna.

Druhy epikrisy

Stanovisko k výsledkom liečby sa robí, keďpacient sa zotavil alebo bol prepustený domov, ktorý má byť liečený, táto epikrisa sa nazýva vypúšťanie. Poskytuje odporúčania pre budúce vedenie pacienta. Posmrtná epicrizácia sa robí na zosnulom pacientovi, v ktorom sa zistí príčina smrti. V určitých intervaloch počas choroby, zvyčajne raz za 10 až 14 dní, sa zostavuje ďalšia epikrisa, ktorá sa nazýva etapová epikrisa.

Anamnéza sa uchováva každý deň. Na tretí deň choroby alebo ak je pacient v nemocnici dlhšie ako desať dní alebo je potrebné ho preložiť k inému lekárovi, sa vyplní fázová epikríza, ktorá popisuje stav pacienta, vymenovanie diagnostických terapeutických opatrení. Popis sa môže líšiť v závislosti od vyplneného obdobia pozorovania, od závažnosti ochorenia pacienta alebo od nediagnostikovania.

podmienky

• Ak nie je stanovená diagnóza, potom v epikríze diskutujú o predpokladanej diagnóze, diagnostických opatreniach na jej potvrdenie.
• Ak už bola diagnóza stanovená, potom je popísaný stav ochorenia a jeho prognóza. Popísané sú sťažnosti pacienta, laboratórne a inštrumentálne štúdie.
• V budúcnosti bude míľniková epikríza popisovať účinnosť liečby, dávky základných liekov, zmeny v liečbe. Stanovuje sa ďalšia taktika liečby pacienta.
• V prípade závažného priebehu ochorenia je tento dokument podľa potreby vyhotovovaný častejšie.

hlavná

Epikríza v skutočnosti zhŕňa prekonanú etapuchoroby a navrhuje ďalšie kroky. Epikríza je príležitosťou na výmenu informácií o pacientovi medzi lekárskymi inštitúciami. Obzvlášť pozorne sa sleduje prenos údajov od pacientov s tuberkulózou, onkológiou, duševnými chorobami, pohlavnými chorobami a kardiovaskulárnymi chorobami.

príklad

Takto je vyplnená medzníková epikríza - príklad písania.

20.03.11. Pacient K. D.A., 6-ročnej, v mieste bydliska diagnostikovali cirhózu pečene. Bol poslaný na gastroenterologické oddelenie CSTO v Moskve, kde sa diagnóza nepotvrdila, bola odhalená transformácia portálnej žily, splenomegália. Bol preložený na ministerstvo poľnohospodárstva č. 2 CSTO na ďalšie vyšetrenie a ošetrenie. Vstúpil do oddelenia dňa 05.03.11. Mierny stav. Aktívna, pečeň nie je hmatateľná, slezina +6 cm. moč je normálny, an. krv - HB - 112, kanva. - 3,4, eh. - 4,2, tr. - 70, vzorec je normálny. Bx krvi - všetky ukazovatele sú normálne. UZGD: pečeň bez výraznejších štrukturálnych zmien, steny portálnej panvy sú husté, 108x60 mm, premnoženie spojivového tkaniva, pankreas: 16x15x18 mm, slezina je zväčšená, 124x46 mm. Transformácia portálnej žily. EGD: 4 žily sú určené v c3 a h3 pažeráka: 3,3,5,6 mm cyanotické, napäté, s viacerými uzlinami, s prechodom do fornixu žalúdka. Záver: GRVP 4 stupne. Gastroduodenitída. CT angiografia: horná mezenterická žila 8 mm, expanzia intrahepatálnych žlčovodov do 5 a 10 mm. Diagnóza je potvrdená.

16.03.11 bola vykonaná operácia „Revízia ľavej vetvy portálnej žily. Tvorba splenorenálnej anastomózy zo strany na stranu. Podviazanie ľavej gonadálnej žily. ““ P / o obdobie komplikoval pravostranný zápal dolných lalokov. Uskutočnila sa antibakteriálna a infúzna terapia. P / o kontrola (3. p / o deň): An. moč - norma, krv: HB - 118, kanva. - 7,6, er. - 4,4, tr. - 160, vzorec je normálny. Bx krvi: bielkoviny - 62 g / l (norma od 60), albumín 35 (norma od 35 g / l), bilirubín 18,9 (norma do 14 μmol / l), ALT - 63 (norma do 45 IU / l) , iné ukazovatele sú normálne.

Stehy sa plánujú odstrániť 9. až 10. deň po operácii, aby sa urobili EGD. S pozitívnou dynamikou sa pripravte na vybíjanie.

Epikríza (príklad vyššie) dispenzárneho pacienta

Toto bol príklad medzníkovej epikrízy pacienta,ležať v nemocnici. Existuje však aj míľniková epikríza dispenzarizovaného pacienta. Táto epikríza je potrebná na sledovanie účinnosti klinického vyšetrenia. Na posilnenie zdravia obyvateľstva a zvýšenie jeho účinnosti je potrebné klinické vyšetrenie. Klinické vyšetrenie je podrobené zdravým osobám: tehotným ženám, deťom, študentom, zamestnancom podnikov s nebezpečnými pracovnými podmienkami, osobám v tesnom kontakte s obyvateľstvom (pracovníci v potravinách, zdravotnícki pracovníci atď.) A osobám trpiacim akýmikoľvek chorobami.

Etapy lekárskeho vyšetrenia

• Klinické vyšetrenie zahŕňa 3 stupne.
• Vykonávajú povinné preventívne prehliadky vpodniky alebo dispenzárne vyšetrenia (deti, študenti) s cieľom posúdiť zdravotný stav, identifikovať čo najskôr patologické procesy.
• Neustále monitorujú ľudí registrovaných na ambulanciách. Trvanie pozorovania závisí od povahy ochorenia a pohybuje sa od jedného mesiaca do konca života pacienta.
• Analýza výdajovej práce. Na konci každého roka ošetrujúci lekár vyplní míľnikovú epikrízu pre dispenzarizovaného pacienta. Je vypracovaný v dvoch kópiách: jeden v ambulantnej karte pacienta a druhý na špeciálnom formulári, ktorý sa odovzdáva štatistickému úradu na centralizované spracovanie údajov z klinických vyšetrení a v ktorom sa uvádza hodnotenie jeho účinnosti.

Šablóna

Takto by mala byť míľniková epikríza: šablóna, v ktorej sú napríklad tieto body:

• Priezvisko, meno, priezvisko, dátum narodenia, počet celých rokov, miesto pobytu.
• Podrobná oprávnená diagnóza.
• Sťažnosti pacientov.
• História medicíny.
• Počiatočný stav pacienta.
• Laboratórny a iný výskum.
• Odborná rada.
• Aká liečba bola vykonaná. Bola uskutočnená prevencia choroby? Ak boli vykonané nejaké operácie, je popísaný priebeh operácie, aké bolo anestetikum, priebeh vývoja ochorenia. Ako sa zmenil zdravotný stav pacienta, znížil alebo zvýšil počet exacerbácií, ako sa zmenil počet dní invalidity.
• Hodnotí sa zdravotný stav (zlepšenie, zhoršenie, žiadna zmena).

Epikríza sa odovzdá na podpis vedúcemu poliklinického oddelenia.

záver

Všetky deti musia byť každé vyšetrené lekáromrok a za 1 rok, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 a 17 rokov sa uskutoční hĺbkové klinické vyšetrenie. Vo veku 18 rokov sa vytvára míľniková epikríza, keď je osoba, ktorá vyrastala, preložená z detskej kliniky k dospelému.

Týmto sa dosahuje míľniková epikrízakaždá osoba je od svojho narodenia povinným dokladom akejkoľvek osoby, v medicíne sa rovná cestovnému pasu. Používa sa na štúdium histórie chorôb, s ktorými pacient vyhľadá lekársku pomoc.

Stojí za to povedať, že epikríza sa ľudovo nazýva „karta“, s týmto menom sa už každý stretol.