चिकित्सा रिकॉर्ड और रिपोर्टिंग बनाए रखनाआज एक स्वास्थ्य कार्यकर्ता के काम का एक अभिन्न हिस्सा है। कई संस्थानों ने विभिन्न प्रकार के पत्रों के लिए विशेष अभिलेखागार बनाए हैं। अगला, हम मेडिकल रिकॉर्ड बनाए रखने की प्रक्रिया पर विचार करेंगे।
चिकित्सा प्रलेखन को समझा जाना चाहिएमानक रूपों की प्रणाली। वे नैदानिक, चिकित्सीय, स्वच्छता और स्वास्थ्यकर, निवारक और अन्य उपायों के परिणामों को रिकॉर्ड करने के लिए अभिप्रेत हैं। मेडिकल रिकॉर्ड का उपयोग सूचना के विश्लेषण और सारांश के लिए भी किया जाता है।
संघीय रूप से अनुमोदित आदेश "बनाए रखने परचिकित्सा रिकॉर्ड "स्वास्थ्य संस्थानों में उपयोग किए जाने वाले रूपों के लिए विशेष मानकों के लिए प्रदान करता है। अधिकांश डेटा विभिन्न दस्तावेजों में दर्ज किया जाता है। उदाहरण के लिए, यह एक चिकित्सा इतिहास, परीक्षा परिणाम, पर्चे, निदान या चिकित्सा के लिए रेफरल, और इसी तरह हो सकता है। चिकित्सा रिकॉर्ड और रिपोर्ट बनाए रखना। कुछ वर्गों को भरना शामिल है, टेबल, आरेखों आदि को तैयार करना, विशेषज्ञ प्रदान किए गए मानक रूपों को भरने में सक्षम होना चाहिए।
मेडिकल रिकॉर्ड को इकट्ठा करने के लिए रखा जाता है और फिर इस तरह की जानकारी को संक्षेप में प्रस्तुत किया जाता है:
एक ही प्रकार के सभी संस्थानों में,सूची द्वारा स्थापित प्राथमिक चिकित्सा रिकॉर्ड बनाए रखना, जो दस्तावेज़ के प्रकार (रूप, पत्रिका, आदि), प्रारूप और भंडारण समय को इंगित करता है। पंजीकरण प्रपत्रों के नमूने और उन्हें भरने के नियम स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुमोदित एल्बम में निहित हैं। प्राथमिक चिकित्सा रिकॉर्ड बनाए रखने के लिए कुछ नियम हैं। वे कागजात के एकीकरण के लिए प्रदान करते हैं। चिकित्सा रिकॉर्ड को बनाए रखने के मौजूदा रूपों से सूचना के प्रसंस्करण में काफी सुविधा हो सकती है। स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुमोदित मानक रूपों को कंप्यूटर का उपयोग करके मशीनीकृत विश्लेषण के लिए अनुकूलित किया जाता है।
मानकों के अनुसार पूर्ण किए गए फॉर्मसंस्थानों की गतिविधियों की मात्रा और प्रकृति को दर्शाते हैं। एक पॉलीक्लिनिक में चिकित्सा रिकॉर्ड बनाए रखना, उदाहरण के लिए, स्वास्थ्य में सुधार लाने और नागरिकों को सहायता प्रदान करने के उद्देश्य से आगे की योजना गतिविधियों के लिए आवश्यक है। इसके अलावा, विभिन्न स्तरों पर स्वास्थ्य अधिकारियों को सांख्यिकीय जानकारी का प्रवाह सुनिश्चित किया जाता है। प्राथमिक चिकित्सा रिकॉर्ड को बनाए रखने के लिए नियमों का पालन करते हुए, विशेषज्ञ एक पूरे के रूप में संस्थानों की गतिविधियों की प्रभावशीलता का पर्याप्त मूल्यांकन करने में योगदान करते हैं।
प्रलेखन के रखरखाव के लिए सबसे महत्वपूर्ण आवश्यकताओं में शामिल हैं:
मेडिकल रिकॉर्ड ऐसे कागजात होते हैं जिनका विशेष रूप से आधिकारिक उद्देश्य होता है। इस संबंध में, यह उन व्यक्तियों के लिए उपलब्ध होना चाहिए जो पेशेवर स्तर पर इसका उपयोग करते हैं।
इसे मुख्य चिकित्सा दस्तावेज माना जाता है।कार्ड प्रत्येक आगंतुक के लिए बनाया गया है। पैथोलॉजी की प्रकृति, यात्राओं की आवृत्ति और अवधि, निदान, और निर्धारित चिकित्सा का मेडिकल रिकॉर्ड के लिए आवश्यकताओं पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है। एक नियम के रूप में, डॉक्टर की प्रत्येक यात्रा पर कार्ड भरा जाता है। विशेषज्ञ रोगी की शिकायतों, निदान, निर्धारित दवाओं, चिकित्सा के पाठ्यक्रम और इसकी प्रभावशीलता के बारे में जानकारी में प्रवेश करता है।
इस दस्तावेज़ को पूरा करने के नियम, साथ हीएक चिकित्सा संस्थान के अन्य कागजात 2004 के स्वास्थ्य मंत्रालय के एक विशेष आदेश में स्थापित किए गए हैं। विशेष रूप से, विशेषज्ञों को कार्ड में डेटा को अस्थायी और स्थायी दोनों में दर्ज करने का निर्देश दिया जाता है। उत्तरार्द्ध में कई आइटम शामिल हैं जो अनिवार्य हैं। सबसे पहले, यह रोगी का व्यक्तिगत डेटा है। अद्यतन निदानों की तालिका तैयार करना भी अनिवार्य है। यह कार्ड के कवर पर है। स्थायी जानकारी में विकलांगता और अन्य गंभीर विकृति के बारे में जानकारी भी शामिल है। और अंत में, अनुसूचित निरीक्षण के परिणाम उन वस्तुओं में से हैं जिन्हें भरना चाहिए। अस्पताल में प्रत्येक रोगी के लिए एक अलग कार्ड बनाया जाता है, साथ ही साथ अस्पताल विभाग भी। निकासी के दौरान एक विशेष नमूना भरा जाता है।
एक पॉलीक्लिनिक में चिकित्सा रिकॉर्ड बनाए रखनारोगी को मिलने वाले संस्थान में सीधे सूचना का संग्रह ही नहीं है। कार्ड उस उपचार पर डेटा भी रिकॉर्ड करता है जो उसके बाहर हुआ था। इसके लिए, एक निर्वहन सारांश का उपयोग किया जाता है। यदि किसी व्यक्ति का कुछ समय के लिए एक अस्पताल में इलाज किया गया था, तो उसका कार्ड, स्वाभाविक रूप से, इस अवधि के दौरान उस संस्थान में था जहां वह पंजीकृत है। चूँकि मेडिकल रिकॉर्ड को बनाए रखने के नियमों में नागरिक के स्वास्थ्य से संबंधित सभी जानकारी को शामिल करने के लिए बाध्य है, इसलिए उसके मेडिकल इतिहास से एक निष्कर्ष निकाला जाता है। डिस्चार्ज एपिक्रेसिस कार्ड में चिपकाया जाता है।
स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा स्थापित अन्य दस्तावेजों के अलावा, मेंयह संस्था एक विशेष रूप से भरी गई है। यह 027 / y रूप है। यह निर्वहन सारांश को प्रतिस्थापित करता है। पूरा किया गया फॉर्म 027 / y सीधे अस्पताल में जारी किया जाता है। यह मदद उन मामलों में भी उपयोग की जाती है जब एक कार्ड में जानकारी को दूसरे से जानकारी के साथ पूरक करना आवश्यक होता है। ऐसी स्थिति उत्पन्न होती है, विशेष रूप से, जब रोगी एक साथ कई संस्थानों का दौरा करता है। चूंकि मेडिकल रिकॉर्ड बनाए रखने के नियम हमेशा एक मरीज को एक कार्ड दर्ज करने के लिए बाध्य करते हैं जो अस्पताल या पॉलीक्लिनिक से बाहर नहीं निकाला जा सकता है, उनमें से कई इस मामले में बनते हैं।
वास्तव में, डिस्चार्ज सारांश, जैसे 027 / y फॉर्म,एक संक्षिप्त चिकित्सा इतिहास है। यह संस्था से छुट्टी के बाद जारी किया जाता है। दरअसल, इसीलिए डॉक्यूमेंट को स्टेटमेंट कहा जाता है। यह उपचार के परिणामों को दर्शाता है। यहां यह कहा जाना चाहिए कि यह दस्तावेज़, सिद्धांत रूप में, शब्द के व्यापक अर्थों में एक प्रकार का एपिकैरिस है। उत्तरार्द्ध एक निष्कर्ष के रूप में कार्य करता है, पैथोलॉजी के कारणों, चिकित्सा की प्रक्रिया और प्रकृति के बारे में एक निश्चित निर्णय, रोगी की स्थिति में परिवर्तन, उपचार के परिणाम, और इसी तरह।
इन दस्तावेजों की अपनी विशिष्टताएं हैं।वे अपने ध्यान में सीधे और रोगियों के साथ सीधे संचार में अन्य कागजात से भिन्न होते हैं। उत्तरार्द्ध इस तथ्य के कारण है कि उन्हें मांग के स्थान पर प्रस्तुति के लिए रोगी को स्थानांतरित करने के उद्देश्य से जारी किया जाता है। सबसे विस्तारित रूप में, वर्णनात्मक विवरण तैयार किए जाते हैं। हालांकि, उनमें से कई अभ्यास में नहीं हैं। आमतौर पर, प्रमाण पत्र संक्षिप्त होते हैं। उपर्युक्त महाकाव्यों को हड़ताली उदाहरणों में से एक के रूप में उद्धृत किया जा सकता है। या एक बालवाड़ी या स्कूल के लिए प्रमाण पत्र।
किसी संस्था में रिकॉर्ड रखने के सबसे आम उल्लंघनों में निम्नलिखित हैं:
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि कई वर्णनात्मकदस्तावेजों, विशेष रूप से, एक डिस्चार्ज किए गए एपिकार्सिस या एक चिकित्सा इतिहास में खुद को एक विशेषज्ञ से बहुत प्रयास की आवश्यकता होती है। हालांकि, उन्हें भरने के लिए प्रक्रिया के बिना करना असंभव है।
क्षेत्र को नियंत्रित करने वाला विधानस्वास्थ्य सेवा में लगातार सुधार हो रहा है। अंतरराष्ट्रीय मानकों को ध्यान में रखा जाता है, संस्थानों में लेखांकन और रिपोर्टिंग दस्तावेजों को भरने और रखरखाव के बारे में नए मानदंड अपनाए जाते हैं। सरकारी स्तर पर, कार्य श्रमिकों को डेटा एकत्र करने और सारांशित करने के लिए सबसे प्रभावी उपकरण प्रदान करना है। उसी समय, राज्य का उद्देश्य डॉक्टर के काम को सुविधाजनक बनाना है, ऐसी स्थिति बनाना है जिसके तहत संबंधित दस्तावेजों का निष्पादन उसकी मुख्य गतिविधि के साथ हस्तक्षेप नहीं करेगा, बल्कि इसे बढ़ावा देगा। मेडिकल रिकॉर्ड का सक्षम रखरखाव आज प्रमुख राज्य और सामाजिक महत्व का है।
